Главная Заболевания Повреждение гортанного нерва при операции. X-XII пары черепных нервов. Методы диагностирования заболевания

Повреждение гортанного нерва при операции. X-XII пары черепных нервов. Методы диагностирования заболевания

Владельцы патента RU 2348403:

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано при лечении временного пареза возвратного гортанного нерва после обширных операций на щитовидной железе. Для этого в конце оперативного вмешательства под париетальный листок 4-й фасции шеи в зоне разветвления возвратного гортанного нерва устанавливают катетер. Затем через этот катетер последовательно вводят лекарственные препараты: 1 мл 0,05%-ного раствора прозерина, 1 мл (4 мг) раствора дексаметазона и 2 мл 1%-ного раствора дибазола. Введение продолжают и в послеоперационном периоде 1 раз в сутки в течение 3-5-ти дней. По окончании курса введения катетер удаляют. Способ позволяет повысить эффективность лечения временного пареза возвратного гортанного нерва за счет создания в необходимой зоне максимальной концентрации лекарственных препаратов, оказывающих действие на различные звенья патогенеза данной патологии.

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии.

Известно, что операции на щитовидной железе стабильно сопровождаются высокой частотой временного пареза возвратного гортанного нерва, также известно развитие послеоперационных парезов и после интубации трахеи . Так, при удалении опытными хирургами всей щитовидной железы паралич возвратного нерва составляет 6 - 8%, а по некоторым данным - до 23% [Ширяев Е.А. Новое в хирургии щитовидной железы // http://www.gutaclinic.ru/news-detail_595.htm (17.01.2006)].

Известен способ лечения временного послеоперационного пареза возвратного гортанного нерва, включающий внутривенное введение, проводимое во время оперативного вмешательства, преднизолона в дозе 1 мг/кг .

При осуществлении этого способа отмечают достоверное сокращение сроков восстановления подвижности гортани, в то время как частота осложнений остается на прежних цифрах. Сроки восстановления подвижности гортани составляют от 3-х дней до 4-х месяцев, а по некоторым данным и до 4-х лет.

Кроме того, применение периферических миорелаксантов, к которым и относится преднизолон, снижает достоверность идентификации подвижности голосовых связок во время операции .

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ лечения временного послеоперационного пареза возвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе, включающий интра- и послеоперационное введение лекарственных препаратов (Хирургическая эндокринология: руководство / Под редакцией Калинина А.П. - СПб: Питер, 2004. - Стр.258-259).

Известный способ лечения включает:

1. Внутривенное введение кортикостероидного препарата (преднизолон 0,01 мг на 1 кг массы тела, 2 раза в сутки);

2. Введение антихолинэстеразного препарата (прозерин 0,05% раствор по 1 мл подкожно, 2 раза в сутки);

3. Витамины группы В, витамин Е;

4. Электростимуляция.

К недостаткам известного способа, как и аналогичного, следует отнести низкую его эффективность, так как системное введение лекарственных препаратов не позволяет создать максимальную их концентрацию в зоне расположения гортанных нервов.

Задачей заявляемого технического решения является разработка способа лечения временного послеоперационного пареза возвратного гортанного нерва при обширных операциях на щитовидной железе.

Техническим результатом предлагаемого способа является повышение его эффективности, за счет локального введения лекарственных препаратов, обладающих спазмолитическим, холинергическим и противовоспалительным действием.

Технический результат достигается тем, что при обширных операциях на щитовидной железе в интра- и послеоперационный период проводят введение лекарственных препаратов.

Отличие заявляемого способа заключается в том, что в конце оперативного вмешательства под париетальный листок 4-й фасции шеи в зоне разветвления возвратного гортанного нерва устанавливают катетер, через который последовательно вводят лекарственные препараты: 1 мл 0,05%-ного раствора прозерина, 1 мл (4 мг) раствора дексаметазона и 2 мл 1%-ного раствора дибазола.

К отличительным приемам заявляемого способа также относится и то, что указанное введение лекарственных препаратов продолжают проводить 1 раз в сутки в течение 3-5-ти дней послеоперационного периода, после чего катетер удаляют.

Сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного указанными приемами и, следовательно, предлагаемое техническое решение соответствует критерию изобретения «новизна».

Сравнение заявляемого технического решения не только с прототипом, но и другими техническими решениями в хирургии, не позволило выявить в них признаки, отличающие заявленное решение от прототипа.

Отличительные приемы заявляемого способа позволяют улучшить результаты лечения временного послеоперационного пареза возвратного гортанного нерва.

Так, транскутанное введение катетера дает возможность вводить лекарственные препараты непосредственно в зону разветвления возвратного гортанного нерва.

Введение препаратов, лечебный эффект которых направлен на все этиопатеогенетические механизмы послеоперационного осложнения, позволяет в короткие сроки купировать воспалительный процесс в зоне операции и восстановить подвижность гортани.

Последовательное введение в терапевтических дозах препаратов: 0,05%-ного раствора прозерина, 1 мл раствора дексаметазона и 1%-ного раствора дибазола обеспечивает купирование отека и улучшение нервно-мышечной проводимости в зоне катетеризации.

Как показали клинические наблюдения авторов заявляемого способа, введение лекарственных препаратов в раннем послеоперационном периоде в вышеуказанных дозах 1 раз в сутки позволяет в короткие сроки купировать временный послеоперационный парез возвратного гортанного нерва. Эффективность способа составила 40%.

В доступных информационных источниках авторами предлагаемого технического решения не найдено сообщений о локальном введении лекарственных препаратов для профилактики временного послеоперационного пареза возвратного гортанного нерва и его лечения. Заявляемый способ обеспечивает достижение усматриваемого заявителем технического результата, а именно повышение эффективности способа, за счет локального введения лекарственных препаратов, обеспечивающих купирование отека и улучшение нервно-мышечной проводимости.

Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию «изобретательский уровень».

Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами, следовательно, предлагаемое техническое решение соответствует условию патентоспособности "промышленная применимость".

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. Перед ушиванием операционной раны после удаления щитовидной железы (или ее односторонней резекции) проводят введение лекарственных препаратов в зону разветвления возвратного гортанного нерва с двух сторон или на стороне операции - при односторонней резекции. Для этого из отдельного вкола транскутанно на стороне операции (на 3 см латеральное средней линии) по полому металлическому проводнику вводят эластический катетер диаметром 1 мм. Проксимальный конец катетера устанавливают под четвертую фасцию шеи в зоне разветвления возвратного гортанного нерва, дистальный - фиксируют лигатурой на коже. Лекарственные препараты: прозерин 0,05% - 1 мл, дексаметазон - 4 мг (1 мл), дибазол 1% - 2 мл вводят поочередно, один за другим в конце операции. В последующие дни послеоперационного периода (с 1 по 5-й день) продолжают вводить указанные препараты в указанной дозе один раз в сутки, после чего катетер удаляют.

Предложенный способ лечения временного послеоперационного пареза возвратного гортанного нерва поясняется примером конкретного выполнения.

Больная У., 10.12.1936 г.р., история болезни №10122, переведена из отделения эндокринологии, где находилась с 17.04.07 по 02.05.07 с диагнозом: смешанный токсический зоб, I ВОЗ. Тиреотоксикоз, осложненная форма, декомпенсация. Тиреотоксическое сердце. Непереносимость тиреостатиков (токсический гепатит). Сдавливание органов шеи (пищевод). Артериальная гипертензия III ст., риск 2, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) 1, функциональный класс (ФК) 1.

Жалобы на слабость, раздражительность, влажность ладоней, периодически дрожь всего тела и приступы жара, сердцебиение, потерю в весе, першение при глотании.

Больной себя считает с 2003 года, когда впервые появились вышеперечисленные симптомы, обратилась к эндокринологу по месту жительства, выявлен тиреотоксикоз. По УЗИ объем щитовидной железы 20,3 см 3 . Был назначен тирозол 20 мг, а через 3 дня приема - токсический гепатит, препарат отменен. В дальнейшем лечения не получала. В марте 2007 года ухудшение состояния, дрожь во всем теле, значительное похудение, сердцебиение, одышка. Направлена на обследование в г. Иркутск.

При обследовании: УЗИ от 29.03.07 - объем щитовидной железы 27 см 3 , правая доля - 13,1 см 3 , левая - 13,9 см 3 , структура неоднородная, слева в нижней трети лоцируется кистозно-солидное образование 10·5,7 мм, в средней трети гиперэхогенное образование 6 мм, васкуляризация повышена, регионарные лимфоузлы не лоцируются. Гормональный статус от 29.03.07 Т4 38,57 (11,5-22), ТТГ<0,005 (0,27-4,2).

Рентгенологическое исследование пищевода - оттеснение пищевода в шейном отделе вправо (гипертрофированной щитовидной железой), гипотония пищевода. R-графия грудной клетки - рентгенологические признаки диссеминированного процесса в легких. Легочная гипертензия. Рентгеновская компьютерная томография от 23.04.07 - двухсторонний гидроторакс. Лимфаденопатия лимфоузлов средостения. ЭХО-КГ - умеренная дилатация всех отделов. Недостаточность митрального клапана, аортального клапана. Заключение кардиолога: тиреотоксикоз, тиреотоксическое сердце, нарушение возбудимости по типу желудочковой и а/в экстрасистолии, ХСН 1. Лор-патологии не выявлено. Спирография - легкое снижение по обструктивному типу (уровень средних бронхов). Са крови общ. - 2,7 ммоль/л, паратиреоидный гормон - 23,82 (15-65).

В качестве предоперационной подготовки получала препараты йода (раствор Люголя), глюкокортикостероиды, плазмаферез.

04.05.07. Операция: тиреоидэктомия.

После обработки операционного поля под эндотрахеальным наркозом - воротникообразный разрез на шее по Кохеру. Мобилизованы медиальные поверхности кивательных мышц. Доступ к щитовидной железе с пересечением грудинно-подъязычных мышц. После рассечения четвертой фасции шеи выделены правый и левый сосудисто-нервные пучки шеи, медиально от них выделены правая и левая доли щитовидной железы. Щитовидная железа небольших размеров 7·5·2 см, уплотнена, выраженный рубцовый процесс в области капсулы щитовидной железы, в левой доле - узел до 2 см в диаметре, в правой доле - множественные мелкие узлы до 1 см в диаметре. Лимфатические узлы по ходу общей сонной артерии и паратрахеальные не увеличены. После пересечения непарных и верхних щитовидных артерий и вен проведена экстрафасциальная мобилизация правой и левой долей щитовидной железы с перешейком и пирамидальной долей. Щитовидная железа удалена (в области трахеопищеводной борозды - субфасциально) без выделения возвратных нервов под визуальным контролем. С обеих сторон в параневральную клетчатку возвратного гортанного нерва под визуальным контролем введен катетер. Проксимальный конец катетера установлен под четвертую фасцию шеи в зоне разветвления возвратного гортанного нерва, дистальный конец зафиксирован лигатурой на коже. Интраоперационно введены лекарственные препараты: по 1 мл 0,05%-ного раствора прозерина и раствора дексаметазона (4 мг), и 2 мл 1%-ного раствора дибазола.

Контроль на гемостаз, послойные швы на рану до дренажа.

В послеоперационном периоде проводилась стандартная противовоспалительная терапия, а через установленный катетер продолжали 1 раз в сутки вводить 1 мл 0,05%-ного раствора прозерина, 1 мл раствора дексаметазона (4 мг) и 2 мл 1%-ного раствора дибазола.

Препарат: щитовидная железа небольших размеров 7·5·2 см, уплотнена, на разрезе диффузно неоднородна, в левой доле узел до 2 см в диаметре, в правой доле множественные мелкие узлы до 1 см в диаметре.

Гистологическое исследование операционного материала (№38306-38316): 1- железа 21 г, доли не маркированы, 1-я доля (ст.38306-10)-4/2,5/2 см, 2-я доля (ст. 38311-14)-4,5/2/2 см. На разрезе серо-розовые плотные с фокусами серого цвета в виде узлов; гистологическая картина соответствует диффузно-узловой гиперплазии смешанного типа строения с выраженной пролиферацией тиреоидного эпителия, в строме редкие лимфоидные инфильтраты. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Диффузно-узловой токсический зоб.

DS заключительный: смешанный токсический зоб, I ВОЗ. Тиреотоксикоз, осложненная форма, декомпенсация. Тиреотоксическое сердце. Непереносимость тиреостатиков (токсический гепатит). Сдавливание органов шеи (пищевод).

Сопутствующий: артериальная гипертензия III ст., риск 2, ХСН 1, ФК 1.

На 3 сутки после операции выполнена непрямая ларингоскопия - послеоперационный парез правой половины гортани с ограничением подвижности.

Непрямая ларингоскопия после операции на 5 сутки - восстановление подвижности голосовых связок. Катетеры удалены на 5 сутки.

Осмотрена через 21 день - подвижность гортани сохранена.

Для оценки эффективности предлагаемого способа лечения временного послеоперационного пареза возвратного гортанного нерва была проведена оценка течения раннего послеоперационного периода (до 3-х недель) у больных, которым были выполнены обширные двухсторонние операции на щитовидной железе.

Медиана возраста составила 51 (46-56) год, самому молодому больному было 17 лет, самому пожилому - 77. По данным ультразвукового исследования объем щитовидной железы составил 46 (29-67) см, самый маленький объем щитовидной железы был 4 см, самый большой - 169 см. Токсические формы зоба составили 81%, сдавливание органов шеи документировано рентгенологически у 35 (51%) больных.

Основную группу составили 26 больных, которым в раннем послеоперационном периоде проводили лечение временного послеоперационного пареза по предлагаемому способу.

Группу сравнения составили 43 пациента, в лечении которых не использовали заявляемый способ.

Сравниваемые группы не имели значимых различий по полу, возрасту, основным характеристикам заболевания (тиреотоксикоз, объем щитовидной железы, сдавливание органов шеи) и объему операции.

Всем больным была проведена непрямая ларингоскопия на 3 и 5-е сутки после операции. При ограничении подвижности гортани назначалось стандартное противовоспалительное лечение (прозерин 1,0 п/к, витамины B 1 , В 6 , В 12 , диадинамический ток на область шеи). Контрольную непрямую ларингоскопию выполняли на 7 и 21-е сутки после операции.

В основной группе нормальная подвижность документирована у 21-го пациента; одностороннее ограничение подвижности гортани выявлено у 5-ти из 26-ти больных. Полное восстановление подвижности гортани к 7-м суткам после операции документировано у 2, с ограничением подвижности выписаны 3.

В группе сравнения ограничение подвижности гортани выявлено у 8-ми из 43-х пациентов, в том числе с двух сторон - у 2-х. У всех больных группы сравнения на 7 и 21-е сутки после операции ограничение подвижности гортани сохранялось, в том числе с двух сторон - у 2-х больных.

Частота развития временного пареза гортани после обширных операций на щитовидной железе не имела различий в группах сравнения и составила соответственно 19,2% в основной группе и 18,6% в группе сравнения (р=0,99). При этом шанс сохранения пареза возвратного нерва на момент выписки больного из стационара составил в основной группе 3/49, в группе сравнения 5/38 (на каждый подверженный опасности возвратный гортанный нерв). Отношение шансов составило 0,46.

Эффективность заявляемого способа в лечении временного послеоперационного пареза возвратных гортанных нервов составила 40%, в то время как при лечении стандартным способом в раннем послеоперационном периоде эффекта от терапии не отмечено - эффективность равна 0.

Эффективность предлагаемого способа оказалась значимой по критерию «хи-квадрат» (р=0,032) в сравнении со стандартным способом лечения.

Таким образом, заявляемый способ позволяет достичь положительного результата - повысить эффективность лечения за счет обеспечения высокой концентрации лекарственных препаратов в зоне расположения возвратных гортанных нервов.

Способ лечения временного послеоперационного пареза возвратного гортанного нерва при обширных операциях на щитовидной железе, включающий интра- и послеоперационное введение лекарственных препаратов, отличающийся тем, что в конце оперативного вмешательства устанавливают катетер под париетальный листок 4-й фасции шеи в зоне разветвления возвратного гортанного нерва, через который последовательно вводят лекарственные препараты: 1 мл 0,05%-ного раствора прозерина, 1 мл (4 мг) раствора дексаметазона и 2 мл 1%-ного раствора дибазола, причем такое введение лекарственных препаратов продолжают проводить 1 раз в сутки в течение 3-5 дней послеоперационного периода, после чего катетер удаляют.

Иннервация внутренних гортанных мышц осуществляется за счет ветвей блуждающего нерва. Переднюю перстне-щитовидную мышцу иннервирует верхний гортанный нерв, остальные мышцы гортани - возвратные нервы. Различные повреждения или патологические состояния блуждающего нерва и его ветвей приводят к развитию периферического нейропатического пареза гортани. При поражении ядра блуждающего нерва в стволе головного мозга или расположенных выше проводящих путей и корковых центров возникает центральный нейропатический парез гортани.

Нейропатический парез гортани - наиболее часто встречаемый вид парезов гортани. Он может быть связан с патологией гортани, различными заболеваниями нервной системы, патологическими процессами в грудной полости. Поэтому обследованием и лечением пациентов с нейропатическим парезом гортани занимается не только отоларингология, но также неврология и торакальная хирургия.

Причины нейропатического пареза гортани

Периферический нейропатический парез гортани чаще всего бывает вызван патологией правого и левого возвратных нервов. Большая длинна возвратного нерва, его вход в гортань из грудной полости и контактирование со многими анатомическими структурами обуславливают широкие возможности для повреждения нерва на различных его участках. Левый возвратный нерв огибает дугу аорты и может быть сдавлен при ее аневризме. Правый возвратный нерв проходит у верхушки правого легкого и может быть передавлен плевральными спайками этой области. Причинами повреждения возвратных нервов с развитием нейропатического пареза гортани также могут быть: травмы гортани, плеврит, перикардит, опухоли плевры и перикарда, лимфаденит, опухоли и кисты средостения, увеличение щитовидной железы (при диффузном токсическом зобе, аутоиммунном тиреоидите, йододефицитных заболеваниях, опухолях), рак щитовидной железы, доброкачественные опухоли, дивертикулы и рак пищевода, опухоли и увеличение шейных лимфатических узлов.

Периферический нейропатический парез гортани может иметь токсическое происхождение и возникать вследствие токсического неврита возвратных нервов при отравлениях мышьяком, алкоголем, свинцом, никотином и пр. Возможно его развитие при сахарном диабете, в следствие интоксикации при некоторых инфекциях, например, при дифтерии, сыпном или брюшном тифе, туберкулезе. Возникновение нейропатического пареза гортани может наблюдаться при повреждении возвратного нерва в ходе операций на щитовидной железе: тиреоидэктомии, гемитиреоидэктомии, субтотальной резекции.

Центральный нейропатический парез гортани может наблюдаться при поражении ствола головного мозга (бульбарный паралич), что отмечается при опухолях, нейросифилисе, полиомиелите, ботулизме, сирингомиелии, выраженном атеросклерозе сосудов головного мозга, кровоизлиянии в ствол мозга при геморрагическом инсульте. Также нейропатический парез гортани центрального происхождения отмечается при патологических процессах, затрагивающих соответствующие проводящие пути и кору головного мозга. Корковый нейропатический парез гортани встречается при опухолях головного мозга, геморрагическом и ишемическом инсульте, тяжелой черепно-мозговой травме. Следует отметить, что корковый нейропатический парез гортани всегда носит двусторонний характер, вследствие неполного перекреста проводящих нервных путей до их входа в ствол мозга.

Симптомы нейропатического пареза гортани

Снижение подвижности голосовых связок при нейропатическом парезе гортани приводит к нарушениям голосообразования (фонации) и дыхательной функции. Для нейропатического пареза гортани характерно последовательное вовлечение в патологический процесс внутренних гортанных мышц: вначале нарушается функция задней перстне-черпаловидной мышцы, отвечающей за расширение голосовой щели и отведение голосовых складок, затем развивается слабость и паралич аддукторов гортани, которые в норме суживают гортань и сводят голосовые связки. Данный феномен получил название закона Розенбаха - Семона. В соответствии с ним при нейропатическом парезе гортани за счет сохранившейся вначале заболевания работоспособности аддукторов голосовая связка на стороне поражения занимает срединное положение, спустя какое-то время нарастает слабость аддукторов и голосовая связка переходит в промежуточное положение.

Односторонний нейропатический парез гортани в начале характеризуется сохранностью фонации за счет примыкания здоровой голосовой связки к занимающей серединное положение связке пораженной стороны. Дыхание также остается нормальным, его затруднение может быть выявлено лишь при значительной физической нагрузке. Дальнейшее развитие нейропатического пареза гортани сопровождается вовлечением аддукторов гортани и промежуточным положением голосовой связки, за счет чего не происходит полного смыкания голосовой щели при фонации. Возникает охриплость голоса. Через несколько месяцев у пациентов с нейропатическим парезом гортани компенсаторно развивается гипераддукция голосовой связки на здоровой стороне и она начинает плотнее прилегать к паретичной связке. В результате отмечается восстановление обычного звучания голоса, однако нарушения вокальной функции у пациентов с нейропатическим парезом гортани сохраняются.

Двусторонний нейропатический парез гортани в начальном периоде сопровождается выраженными дыхательными нарушениями вплоть до асфиксии. Это связано с тем, что обе голосовые связки занимают срединное положение и могут полностью смыкаться, препятствуя прохождению воздуха в дыхательные пути. Клинически двусторонний нейропатический парез гортани проявляется редким шумным дыханием с втяжением надключичных ямок, надчревья и межреберных промежутков на вдохе и выпячиванием их на выдохе. Пациент с двусторонним нейропатическим парезом гортани находится в вынужденном положении, чаще сидя, опираясь руками на край дивана. Выражение его лица отражает крайний испуг, кожные покровы имеют цианотичную окраску. Даже незначительное физическое усилие вызывает резкое ухудшение состояния. Через 2-3 дня от начала клинических проявлений нейропатического пареза гортани голосовые связки принимают промежуточное положение и между ними образуется щель. Дыхательная функция улучшается, но любая физическая нагрузка приводит к появлению симптомов гипоксии.

Диагностика нейропатического пареза гортани

Целью диагностики нейропатического пареза гортани является не только установление диагноза, но и выявление причины пареза. Для этого пациент направляется на консультацию отоларинголога, невролога, нейрохирурга, торакального хирурга и эндокринолога. Обследование пациента с нейропатическим парезом гортани представляет собой достаточно большой перечень исследований. Это КТ и рентгенография гортани, ларингоскопия, исследование голосовой функции (стробоскопия, электроглоттография, фонетография, определение времени максимальной фонации), электромиография гортанных мышц. Для исключения возникновения нейропатического пареза гортани вследствие поражения возвратного нерва при патологических процессах грудной полости проводят рентгенографию органов грудной клетки, КТ средостения, УЗИ сердца, рентгенографию пищевода. Состояние щитовидной железы исследуют при помощи УЗИ щитовидной железы. При подозрении на центральный характер нейропатического пареза гортани показано МРТ и КТ головного мозга.

Дифференцировать нейропатический парез гортани следует от миопатического и функционального пареза гортани, а также от артрита или подвывиха черпало-перстневидного сустава, ложного крупа, дифтерии, приступа бронхиальной астмы, врожденного стридора.

Классификация

Классификация парезов проводится в зависимости от способствующих болезни факторов.

1. Миопатический.

Отклонения в работе мышц, открывающих голосовую щель. Нечастые случаи заболевания, иногда развиваются как результат рассеянного склероза, острого отравления химическими веществами.
Сбой в работе мышц, которые закрывают отверстие между голосовыми связками. Голосовые складки в результате одно- либо двустороннего поражения смыкаются недостаточно. Это иногда вызывается опухолями, травмами, дифтерией, заболеваниями щитовидной железы.
Изменения в деятельности мышц, отвечающих за натяжение голосовых связок. Очень редкая патология, результат – сиплость голоса.

2. Нейропатический.

Степень нарушения нервного аппарата может быть разной, исходя из этого выделяют парез:

периферический – спровоцирован травмами, опухолями шейными, грудными, в пищеводе - обычно односторонний;
бульбарный – обусловлен опухолями, кровоизлияниями в мозг, склерозом; бывает одно-двусторонним;
корковый – процессы происходят в поверхностном слое, покрывающем полушария головного мозга; обычно двусторонние.

При поражении нейропатическим парезом в основном страдает одна сторона (нарушается фонация). Здоровая голосовая складка уравновешивает работу пострадавшей, и спустя какой-то период голос возобновляется. Двустороннее повреждение чревато резким недостатком кислорода (особый риск в начале болезни).

3. Функциональный.

Развивается как результат нарушения процессов активации-замедления в коре головного мозга. Временная потеря голоса происходит в результате нервного перенапряжения, вегетативной дисфункции. Такие гортанные парезы – всегда двусторонние.

Причины

Паралич гортани – серьезное распространенное заболевание, занимает второе место среди ЛОР-болезней.

Причины парезов различны. Чаще всего провоцирующими факторами выступают:

нарушенное кровообращение в сосудах (инсульт, атеросклероз);
заболевания головного и спинного мозга;
травмы шеи, позвоночника;
контузии (взрывные травмы);
травма во время операций: шейная область, грудная клетка, череп;
опухоли или метастазы, гематомы;
ларингиты, трахеиты;
губительное воздействие на нерв вредоносных микроорганизмов, химиопрепаратов;
длительное перенапряжение голосовых связок у актеров, певцов, ораторов;
нарушение обмена веществ в организме из-за гипертиреоза щитовидной железы;
ярко выраженные неврозы (истерии) как результат – двигательные нарушения, сбой в работе внутренних органов.

Клиническая картина

Чтобы поставить точный диагноз, сделать прогноз состояния больного и назначить эффективное лечение паралича гортани, необходимо составить клиническую картину. Для этого следует проанализировать жалобы больного, данные внешнего осмотра и лабораторных анализов.

Парез гортани отличается ярко выраженными расстройствами основной деятельности горла: дыхания и голосообразования. Выражение клинических симптомов гортанного пареза напрямую связано со степенью повреждения (одно- либо двустороннее) и давностью болезни.

Паралич односторонний характеризует:

сильная сиплость (охриплость) голоса (у детей более выражена после плача), возможна его потеря;
нарушение глубины и частоты дыхания, во время разговора усиливается;
болезненность, наличие кома.

Парезы гортани двусторонние сопровождаются затруднением вдоха из-за суженного промежутка между голосовыми складками:

одышка, особенно во время движения (в тяжелых случаях – в бездействии);
свистящее дыхание;
безжизненность (иногда – синюшность) кожи;
усиленная потливость;
утомляемость при голосовой нагрузке;
повышение/понижение артериального давления.

Иногда парез гортани проходит бессимптомно, проблема обнаруживается во время медосмотра.

Затрудненное дыхание при парезах как результат сбоев свободного доступа воздуха в дыхательные пути из-за суженной голосовой щели иногда способно вызвать удушье.

Часто больные парезом чувствуют вялость, безразличие к жизни или наоборот – они беспокойны. Одышка появляется и в состоянии покоя, и при небольшой нагрузке, дыхание громкое и частое, кровяное давление заметно повышается.

Проведение диагностики

Поскольку парез гортани вызывается многими факторами, диагностируется и лечится заболевание разными специалистами: эндокринологами, отоларингологами, неврологами, нейрохирургами, кардиологами, психологами и психиатрами.

Анализ жалоб: эмоциональное состояние больного, дыхание, недавние инфекционные заболевания, травмы, проблемы со щитовидной железой (особенно операции на щитовидке и грудной клетке).
Осмотр (ощупывание шеи).
Метод микроларингоскопии – возможность проанализировать состояние голосовых связок, слизистой, наличие или отсутствие воспалительных процессов.
Компьютерная томография или рентген гортани, грудной клетки для возможности полно увидеть состояние верхних дыхательных проходов, мягкие ткани, сосуды.
Электроглоттография, фонетография – методы проверки голосовой деятельности при парезе гортани.
Фиброларингоскопия – диагностирование гортани с применением гибкого эндоскопа – определяет, в каком состоянии голосовой аппарат, уровень смыкаемости голосовой щели.
Видеонаблюдение исследует, насколько подвижны голосовые связки.
Ультразвуковое исследование щитовидной железы, сердца (болезни щитовидки – одна из главных причин, ведущая к парезам).
Чтобы исключить нейропатический парез гортани, назначается томография головного мозга или МРТ.
Электромиография – исследование нарушений в нервных импульсах.

Психиатры обязательно осматривают больного, назначают психологические тесты. Во время обследования важно разграничить другие недуги – артрит, круп – с парезами.

Лечение пареза

Какой бы тяжести ни было заболевание, его лечение сориентировано возобновить двигательные функции гортани. На выбор основного метода терапии влияет степень тяжести и длительность недуга.

При парезах рекомендуется причинное врачевание – определение причины и избавление от нее, то есть заболевания, вызвавшего паралич. В случае если основное заболевание - воспаление, то рекомендуется противовоспалительная терапия, если это последствия травмы – назначают тепловые процедуры. Когда причина – токсикоз при инфекционном заболевании, - проводят излечение этого недуга.

Терапия симптоматическая с:

электростимуляцией нервов и гортанных мышц;
иглорефлексотерапией;
фонопедией;
хирургическими методами (ларингопластикой, имплантационной хирургией, трахеостомией).

Гортанный паралич предполагает медикаментозное лечение, назначаются:

препараты антибактериальные и противовирусные;
витаминный комплекс – паралич нейропатический;
активизаторы деятельности мышц – миопатический паралич;
психотропные вещества, антидепрессанты, нейролептикы, успокоительные;
сосудистые и воздействие на функции мозга препараты (наличие травм, инсультов).

Паралич, возникший вследствие травмирования, операции в области шеи, важно лечить сразу, затягивание чревато атрофией - потерей двигательной способности.

Показания к хирургическому вмешательству

необходимо удалить опухоль в пищеводе;
провести операции на щитовидной железе;
требуется натяжение голосовой мышцы;
дыхательная недостаточность в случае двустороннего пареза (удаление голосовой складки или ее фиксация);
наступление удушья (асфиксия) – проводится трахеостомия или трахеотомия.

Немедикаментозное лечение

В дополнение к медикаментозному либо хирургическому вмешательству назначаются и методы физиотерапии:

электрофорез лекарственный;
магнитотерапия;
гимнастика дыхательная, упражнения голосовые;
иглорефлексотерапия;
при функциональном парезе эффективно водолечение, электросон, массаж рефлексотерапия;
психотерапия;
фонопедия – упражнения, восстанавливающие функцию голосового аппарата, применима на любых сроках болезни, вызванной различными факторами, на всех этапах лечения.

Профилактика

С целью предупреждения пареза гортани следует:

вовремя выявлять и лечить недуги, которые могут поспособствовать параличу (опухоли, острые воспалительные процессы в органах ЛОР);
лечить безотлагательно травмирования гортани;
исключить (по возможности) гортанные травмы в ходе операций на щитовидке;
регулировать голосовой режим;
остерегаться переохлаждения, воздерживаться от длительного пребывания в запыленных помещениях, беречься от попадания кислот, щелочей в органы дыхания;
вовремя лечить, прибегая к помощи докторов, воспалительные процессы, инфекции, неврозы, болезни щитовидки.

Прогноз

Для больных с односторонним параличом прогноз благоприятен: почти во всех случаях может быть восстановлен голос и налажено дыхание (однако физические нагрузки следует уменьшить).

Двусторонний паралич чаще всего требует привлечения хирургов. После полного курса реабилитации голос частично восстанавливается, дыхание нормализуется.

Если устранить причинный фактор паралича, вовремя провести курс лечения, то хотя певческие данные окажутся утраченными, голос вернется.

Несвоевременно начатое лечение чревато непоправимыми изменениями гортанных мышц, нарушениями голоса.

Причины возникновения парезов гортани

Парез гортани - это полиэтиологическая патология, которая часто развивается на фоне другого заболевания. К примеру, парез гортани может наблюдаться при протекании воспалительного заболевания, которым может быть ларингит. Также парез гортани может проходить параллельно с такими инфекциями как грипп, ОРВИ, туберкулез, брюшной (или сыпной) тиф, вторичный (третичный) сифилис или ботулизм. Черепно-мозговая травма, миастения, полимиозит, сирингомиелия, а также опухоли и сосудистые нарушения (ишемический инсульт, атеросклероз и другое) - всё это также может сопровождать парез гортани.

Развитие пареза гортани может быть еще связано с повреждением ветви блуждающего нерва, то есть возвратного нерва, который выходит из грудной полости и проходит к гортани, контактируя с дугой аорты, сердцем, средостением, щитовидной железой и другими органами.

Среди патологических изменений органов, которые могут повредить или передавить возвратный нерв, можно выделить перикардит, аневризм аорты, опухоль (или увеличение) лимфоузлов средостения, а также опухоль пищевода, возможный шейный лимфаденит, рак щитовидной железы, который протекает с образованием зоба.

Спровоцировать парезы гортани может также повышенная голосовая нагрузка, а также вдыхание холодного или запыленного воздуха. Функциональный тип пареза гортани может возникнуть как результат стресса или сильного психо-эмоционального переживания. Случается, что парезы гортани развиваются на фоне истерии, неврастении, психопатии и ВСД.

Симптомы парезов гортани

Первым и главным симптомов развивающегося пареза гортани является нарушение голоса (или дисфония), а также нарушение процесса дыхания. Проявлениями нарушения голоса являются снижение его звучности (иногда наблюдается полная афония, то есть отсутствие голоса), переход на речь шепотом, потеря обычного тембра голоса, охриплость, осиплость голоса или его дребезжание, быстрая утомляемость при голосовых нагрузках.

Нарушение дыхание в случае парезов гортани связано с весьма затруднительным поступлением воздуха в дыхательные пути по причине сужения голосовой щели. Последнее может быть выражено в различной степени, включая даже асфиксию. Также нарушение дыхания может быть вызвано совершением форсированного выдоха с целью осуществления фонации. Клинические проявления пареза гортани зависят от его вида.

Так, к примеру, миопатический парез гортани обычно характеризуется двусторонним поражением. Ему характерны нарушения фонации или дыхания, что выражается в виде асфиксии (в случае пареза мышц-расширительной гортани).

Если говорить о нейропатическом парезе гортани, то он часто бывает односторонним, отличаясь медленным развитием слабости в самой мышце, а также расширенной голосовой щелью. Спустя несколько месяцев после заболевания начинается восстановление фонации путем компенсаторного приведения голосовых связок на стороне, которая является здоровой. Асфиксия грозит двустороннему нейропатическому парезу гортани только в первые дни заболевания.

Если речь идет о функциональном парезе гортани, то данный вид наблюдается у тех людей, которые имеют лабильную нервную систему. Последнее, как правило, бывает после тяжелых перенесенных эмоциональных нагрузок или при респираторном заболевании. Такой вид пареза характеризуется приходящим характером нарушенной фонации. Голос при таком виде пареза достаточно звучен, особенно во время плача или смеха, наблюдаются такие выраженные ощущения, как щекотание, першение или скрежет. Последнее характерно области гортани и глотки. Раздражительность, нарушение сна, головная боль, тревожность и неуравновешенность также могут быть характерными симптомами при данном виде пареза гортани.

Диагностика парезов гортани

Чтобы диагностировать парез гортани потребуется несколько специалистов. Так, к примеру, пациенту не обойтись без отоларинголога, невролога, психоневролога, торакального хирурга, эндокринолога, фониатора и психиатра. Большое значение имеет сбор анамнеза. Именно анамнез может определить тип основного заболевания, по причине которого и возник в дальнейшем парез гортани, а также склонность пациента к психогенной реакции. Большое значение отводится также ранее перенесенным операциям, совершаемым в области грудной клетки, на щитовидной железе, из-за чего мог быть поврежден возвратный нерв.

Любое обследование пациента с парезом гортани начинается с микроларингоскопии, что позволяет оценить положение голосовых связок, а также расстояние между ними и их состояние. Исследование помогает определить состояние слизистой гортани, присутствие различных воспалительных процессов, в том числе и кровоизлияния.

Эффективным методом диагностики может быть КТ гортани или рентгенография. Оценить сократительную способность мышц гортани можно с помощью электромиографии или электронейрографии. Любое исследование голосовой функции в случае пареза гортани подразумевает также стробоскопию, электроглоттографию, фонетографию и другое.

В случае подозрения периферического пареза гортани может применяться дополнительное проведение КТ, рентгенографии органов грудной клетки, УЗИ сердца и щитовидной железы, рентген пищевода и КТ средостения. С целью исключить центральный паралич гортани врачи назначают КТ головного мозга и МРТ. Если же при обследовании не будут выявлены морфологические изменения, тогда парез гортани, скорее всего, функционального типа. С целью подтвердить последнее проводят психологическое тестирование и осмотр пациента психиатром. При обследовании задачей врача является также дифференциация пареза гортани с крупом, артритом, срожденным стридором или подвывихом.

Лечение пареза гортани

Безусловно, терапия пареза гортани зависит от его этиологии. Заключается такая терапия в ликвидации главного заболевания, которое и вызвало в дальнейшем парез гортани. Само же лечение пареза гортани проводится как медикаментозным путем, так и хирургическим.

Медикаментозные методы включают антибиотикотерапию, противовирусную терапию (в случае инфекционно-воспалительной этиологии пареза гортани), применение нейропротекторов, а также витаминов группы В (в случае неврита возвратного нерва). Биогенные стимуляторы, а также стимуляторы мышечной активности могут быть частью медикаментозной терапии. Применение таких психотропных средств, как антидепрессанты, различные транквилизаторы, нейролептики также послужит хорошим лечением, если пациент болен функциональным парезом гортани. Неотъемлемым компонентом в лечении пареза гортани может стать один из сосудистых препаратов или ноотроп.

Если говорить о хирургических методах лечения пареза гортани, то в первую очередь, предусматривается операция по натяжению голосовой связки, а также удаление дивертикулов, возможных опухолей в пищеводе, удаление опухолей в средостении, резекция щитовидной железы и другое. Иногда неотложным является процедура трахеостомии или трахеотомии.

Независимо от вида пареза гортани и назначения основного типа лечения (медикаментозное или хирургическое), в дополнение врачи назначают еще и физиотерапевтические методы. В случае нейропатического или миопатического парезов гортани применяют электростимуляцию, магнитотерапию, лекарственный электрофорез, ДДТ, микроволновую терапию. Если говорить о функциональном парезе гортани, тогда физиотерапия включает массаж рефлексотерапию, водолечение и электросон. Также врачом назначается курс психотерапии.

Источники

http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_lor/neuropathic-laryngeal-paresis
http://InfoGorlo.ru/gortan/parez-gortani.html
https://www.mosmedportal.ru/illness/parez-gortani/

ПАРЕЗЫ И ПАРАЛИЧИ ГОРТАНИ

Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Врач - оториноларинголог Дементьев Максим Александрович

УТВЕРЖДАЮ:

Главный внештатный

специалист

оториноларинголог

Минздрава России

д.м.н., профессор Н. А. Дайхес

Президент Национальной медицинской Ассоциации оториноларингологов Заслуженный врач России,

член–корр. РАН

ВВЕДЕНИЕ

Паралич голосовых складок представляет собой скорее симптомокомплекс нарушений, вызываемый патологии со стороны голосового отдела гортани. Обычно он наблюдается в результате патологического процесса, поражающего блуждающий нерв или его верхнюю и/или возвратную гортанную ветви.

В последние годы наметилась тенденция к увеличению числа больных с данной патологией. Это связано с ростом оперативных вмешательств на органах, контактирующих с нижнегортанным нервом гортани, щитовидной железе, трахее и пищеводе, ростом травматизма в быту и числа хирургических вмешательств при опухолях бронхов, верхней и средней доли легких, средостения, увеличение числа операций при сердечнососудистых аномалиях.

Нарушение дыхания и голоса ухудшают качество жизни человека, приводят к снижению трудоспособности и ухудшению межличностных отношений. Изучение диагностики, лечения и ранней реабилитации при данной патологии входит в компетенцию врачей оториноларингологов, терапевтов, хирургов, врачей общей практики.

Определение. Классификация.

В клинической практике для обозначения неподвижности голосовых складок используют термины «паралич» и «парез» гортани.

Парез подразумевает временное нарушение подвижности мышц гортани и этот диагноз устанавливается пациентам с длительностью заболевания до 6 мес. Возможно восстановление подвижности в сроки от нескольких месяцев до 2 лет.

Паралич - расстройство двигательной функции в виде полного отсутствия произвольных движений вследствие нарушения иннервации соответствующих мышц.

Паралич гортани – состояние, являющееся одной из причин стеноза верхних дыхательных путей, характеризуется стойким односторонним или двусторонним расстройством двигательной функции гортани в виде нарушения или полного отсутствия произвольных движений голосовых складок вследствие нарушения иннервации соответствующих мышц, анкилоза перстнечерпаловидных суставов, воспалительного процесса

В зависимости от уровня повреждения параличи гортани делятся на центральные и периферические, односторонние и двусторонние, могут быть врождёнными или приобретёнными. Центральные, в свою очередь, подразделяются на органические и функциональные.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра паралич (парез) гортани отнесён к классу болезней органов дыхания:

Класс X. Болезни органов дыхания (J00–J99)

J30–J39 Другие болезни верхних дыхательных путей

Клиническая анатомия

Рис.1 Рис.2

a – срединное положение;

b – парамедианное положение;

с – промежуточное положение;

d – латеральное (дыхательное) положение.

Предсказать окончательное положение голосовых складок после повреждения верхнего и возвратного гортанных нервов невозможно, так как нервы могут регенерировать, а нарушение функции может оказаться частичным. Патологическое положение голосовых складок может быть связано с фиброзом голосовой мышцы, или анкилозом перстнечерпаловидных суставов.

Блуждающий нерв и его ветви

Иннервация гортани двусторонняя и осуществляется верхним гортанным и возвратным гортанным нервами, которые являются ветвями блуждающего нерва.

Верхний гортанный нерв иннервирует перстнещитовидную мышцу, которая обеспечивает натяжение голосовых складок при пении высоких нот у певцов. Парез или паралич этого нерва приводит к изменению тембра голоса и невозможности перехода при пении к более высоким нотам. Иногда при парезе верхнегортанного нерва пациенты могут иметь нормальный разговорный голос, но страдает качество голоса при пении.

Нижний гортанный нерв иннервирует мышцы гортани ответственные за открытие голосовой щели (при дыхании, кашле), закрывающие голосовую щель для осуществления фонации и во время глотания.

При выявлении картины паралича возвратного гортанного нерва причину его поражения следует искать на всем протяжении от основания черепа в области яремного отверстия, далее вдоль его следования в области шеи, а также в грудной клетке, в средостении.

Эпидемиология, этиология и патогенез.

Наиболее частой причиной односторонних параличей гортани являются:

Повреждение нижнего гортанного нерва или, реже, верхнего гортанного нерва при операциях на щитовидной железе является одним из самых распространенных осложнений и составляет 5%–9%.

Двусторонний парез гортани может возникнуть в результате следующих причин:

Органические центральные параличи гортани возникают при кортикальных и бульбарных поражениях, при вовлечении интракраниального отдела блуждающего нерва. Кортикальные параличи всегда двусторонние, в соответствии с иннервацией от двигательного ядра. Возможные причины – контузия, церебральный паралич, энцефалит, диффузный атеросклероз сосудов головного мозга, неопластический менингит, опухоли головного мозга.

Кортикобульбарный паралич возникает в результате повреждения кортикобульбарного тракта, например при недостаточности кровообращения в бассейне позвоночной артерии. Бульбарный паралич может быть в результате нарушения кровообращения в бассейне мозжечковых артерий, рассеянного склероза, сирингобульбии, сифилиса, бешенства, полиомиелита, энцефалита, внутримозжечковых опухолей. При этом изолированных параличей гортани не выявлено, они обычно сочетаются с поражением IX, XI и XII пар черепно-мозговых нервов, что подтверждает неврологическое исследование. Синдром Валленберга возникает при окклюзии позвоночной или задней нижней мозжечковой артерии в результате ишемии бокового отдела продолговатого мозга. Симптомы включают затруднение дыхания, охриплость голоса, головокружение, тошноту, рвоту, нистагм, нарушение равновесия и походки.

Функциональные центральные параличи гортани возникают при нервно-психических расстройствах вследствие нарушения взаимодействия между процессами возбуждения и торможения в коре головного мозга.

Верхний гортанный нерв может быть поврежден при тиреоидэктомии у гиперстеников с низким положением гортани. Поражение наружной ветви верхнего гортанного нерва сопровождается нарушением иннервации щитоперстневидной мышцы:

Причины патологии возвратного нерва

Поражение гортанных нервов возможно при гриппе, герпетический инфекции (описан односторонний парез гортани в сочетании с односторонней тугоухостью при синдроме Рамсея Ханта, в результате инфекции, поражающей коленчатый узел лицевого нерва, а также другие черепно-мозговые нервы, в том числе и блуждающий), ревматизме, сифилисе, интоксикациях свинцом, мышьяком, органическими растворителями, стрептомицином, винкристином.

При исключении основных этиологических причин пареза возвратного нерва – его нарушение считается идиопатическим.

Клиника

Для адекватной оценки тяжести состояния, правильного выбора метода лечения и точного прогнозирования течения заболевания большое значение имеет оценка жалоб больного и анамнеза заболевания. Степень стенозирования просвета гортани и, соответственно, тяжести состояния больного определяется при общем осмотре и проведении общеклинического обследования. При парезе гортани страдают все 3 функции гортани: дыхательная, защитная и голосовая.

При односторонних параличах гортани, в результате неподвижности парализованной голосовой складки, находящейся в латеральной или парамедианной позиции, наблюдаются стойкие нарушения фонаторной функции – возникает осиплость, битональность или полная потеря голоса. Отсутствие полного смыкания голосовой щели приводит к аспирации. Кашель и ирритация слизистой оболочки гортани способствуют развитию ларингита, трахеита, аспирационной пневмонии. Беспокоит одышка, усиливающаяся при голосовой нагрузке.

При двустороннем парезе гортани больных больше беспокоит нарушение дыхания. При физических нагрузках, во время сна или разговора появляется инспираторный стридор. Голос может быть звучным, иногда отмечается придыхательная охриплость, при разговоре характерны длительные инспираторные фазы. Симптомов аспирации и дисфагии может не быть.

Выраженность клиники стеноза дыхательных путей зависит от размера голосовой щели. На состояние пациента оказывает влияние и сопутствующая соматическая патология: сердечно-сосудистая и легочная, обменные нарушения (гипотиреоз, гипопаратиреоз и т.д.), деформация шейного и грудного отделов позвоночника. При стенозе гортани и компенсации дыхания отмечаются укорочение паузы между вдохом и выдохом, удлинение вдоха (инспираторная одышка). При этом дыхание становится шумным, возникает изменение частоты, напряжения и ритма пульса.

При декомпенсации дыхания общее состояние пациента тяжелое, характеризуется слабостью,

апатией или крайним беспокойством. Отмечаются цианоз пальцев рук и лица, одышка в покое и при небольшой физической нагрузке, шумное дыхание, озвученный вдох (инспираторная одышка), учащение дыхания, вовлечение в дыхание вспомогательных мышц, тахикардия, повышение АД.

Диагностика

Диагностика пареза гортани основывается на данных:

Для паралича центрального генеза, кроме этого, характерны нарушение подвижности языка, мягкого неба и изменение артикуляции речи.

Алгоритм обследования пациента с целью установления причины пареза гортани:

При неясном генезе пареза гортани показаны консультации эндокринолога, невролога, пульмонолога, торакального хирурга.

При декомпенсации дыхания сначала проводятся неотложные мероприятия по нормализации дыхания в необходимом объеме, а затем обследование.

Длительное отсутствие голосовой функции ведет к потере закрепившегося в памяти образа, к атрофии мышц, фиброзу капсулы перстнечерпаловидного сустава и нарушению функции задней перстнечерпаловидной мышцы. Эти факторы препятствуют улучшению голоса.

Дифференциальная диагностика паралича гортани проводится с другими заболеваниями, являющимися причиной дыхательной недостаточности: ларингоспазмом, инфарктом миокарда, тромбоэмболией легочной артерии, стволовым инсультом.

Голосовые складки могут быть неподвижны при вывихах,подвывихах анкилозе или артритах перстнечерпаловидных суставов. При этом отмечается несимметричность суставов с признаками воспаления на стороне поражения.

Согласно «Clinical Practice Guideline: Improving Voice Outcomesafter Thyroid Surgery» рекомендуется осмотр голосовых складок у пациентов как с нормальным голосом так и с голосовыми нарушениями перед оперативным вмешательством на щитовидной железе. Необходимо предупредить пациента о возможных послеоперационных нарушениях голоса и дыхания, обсудить тактику вмешательства с анестезиологом, проводить интраоперационный мониторингвозвратных нервов, в том числе ларингеальную электромиографию (LEMG), стараться предупредить повреждение верхних гортанных нервов (по возможности, оставлять верхний полюс щитовидной железы), в послеоперационном периоде отслеживать изменения голоса пациента (с документацией через 2 недели и через 2 месяца после операции), обязательна консультация оториноларинголога с осмотром гортани и оценкой голосовых складок, при изменении голоса пациенту необходима реабилитация.

Особенности у детей

Особую группу составляют врожденные параличи гортани. Врожденные параличи гортани связаны с такими наследственными синдромами и заболеваниями, как болезнь Шарко – Мари – Тута, мальформация Арнольда – Киари, синдром Ли, синдром Вильямса, нервно–мышечные заболевания, синдром Дауна, синдром Мобиуса–Поланда.

Причиной одностороннего пареза гортани у детей могут быть: новообразования (29%), послеоперационные осложнения (24%), воспалительные процессы (21%), постинтубационная и наружная травмы гортани (8%), центральные (5%) и идиопатические параличи (13%).

У пациентов с врожденным двусторонним параличом гортани требуется избирательный подход при рассмотрении вопроса о трахеостомии, так как в ряде случаев происходит спонтанное восстановление подвижности парализованных голосовых складок.

Повреждение возвратного нерва случается при кардиохирургических вмешательствах у детей. Частота повреждений составляет до 4 % по различным данным,особенно часто при оперативных вмешательствах по поводу коарктации аорты-2,5 %.

Хирургическое закрытие Боталова протока, особенно у новорожденных с экстремально низкой массой тела (< 1000г),часто приводит к парезу (параличу) левого возвратного нерва и проявляется стридором в послеоперационном периоде, осиплостью голоса, проблемами при кормлении и аспирацией. По истечении 9 месяцев жизни у части пациентов наблюдается компенсаторная гипертрофия правой голосовой складки, не возникает проблем при кормлении, но длительно сохраняется слабый плач. Некоторым детям требуется наложение гастростомы для предотвращения аспирации пищи в нижние дыхательные пути.

Парез гортани при редких заболеваниях

Синдром Тапиа сопровождающийся односторонним парезом гортани и языка, с вовлечением грудинно–ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц может развиться как осложнение при масочной вентиляции из-за смещения головы, при интубации трахеи во время оперативных вмешательств или бронхоскпии.

Невралгическая амиотрофия(синдром Персонейджа–Тернера) – идиопатическая плечевая плексопатия с острым началом в форме болевого синдрома в области плеча и надплечья, по стиханию которого развивается парез и атрофия мышц плечевого пояса. Через несколько недель/месяцев симптомы полностью регрессируют. При этом заболевании возможен односторонний, реже двусторонний, парез гортани, с полным восстановлением функции пораженной складки при регрессии симптомов основного заболевания.

Множественная системная атрофия – прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, вызывающее пирамидную, мозжечковую и вегетативную дисфункцию. Проявляется артериальной гипотензией, задержкой мочи, запором, атаксией, ригидностью и постуральными нарушениями. Одним из симптомов может быть как односторонний (чаще с поражением левой голосовой складки) так и двусторонний парез гортани.

Тактика лечения

Выполняется лечение заболевания, явившегося причиной пареза гортани.

Консервативное лечение

На ранних этапах реабилитации голосовой функции при одностороннем парезе гортани применяют стимулирующую терапию: (прозерин, галантамин, нимодипин, глюкокортикостероиды), нейромышечную электрофонопедическую стимуляцию в комбинации с фонопедией, которые способствуют раннему восстановлению звучности голоса в 60% случаев и позволяет значительно сократить сроки реабилитации пациентов (уровень доказательности III). Стимулирующая терапия противопоказана после операции по поводу злокачественного новообразования щитовидной железы, органов шеи, средостения и грудной клетки, а при неоперированной щитовидной железе -гипертиреозе, наличие узлов в щитовидной железе, доброкачественных образованиях кожи на местах расположения электродов, соматической патологии.

Обязательно проведение стробоскопии гортани при наблюдении больных в процессе лечения. Благоприятным прогностическим признаком восстановления функции пораженного нерва являются колебания слизистой оболочки по краю парализованной голосовой складки, так называемое смещение слизистой «волны».

При двустороннем парезе восстановление нормальной проходимости дыхательных путей имеет первостепенное значение. При декомпенсации дыхания показана трахеотомия.

Двусторонний парез гортани в раннем послеоперационном периоде в результате повреждения возвратного нерва, при отсутствии симптомов острой дыхательной недостаточности в течение 10–14 дней лечится консервативно. Терапия включает назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, гормонотерапию (уровень доказательности III). При наличии гематомы назначают средства, влияющие на свертываемость крови, витаминотерапию, сеансы гипербарической оксигенации, препараты, улучшающие реологические свойства крови, сосудистую терапию(уровень доказательности III). При положительной динамике проводится курс фонопедических упражнений.

Хирургическое лечение

Различные методы хирургического лечения периферических параличей гортани направлены не только на расширение голосовой щели и восстановление адекватного дыхания, но и, по возможности, на сохранение фонаторной функции. Трудность лечения заключается в том, что восстановление обеих функций гортани требует создания противоположных функциональных условий: для дыхательной -достаточно широкой голосовой щели, для фонаторной – её сужения.

Тактика лечения определяется индивидуально в зависимости от следующих факторов: выраженности симптомов дыхательной недостаточности, размеров голосовой щели, основного заболевания, сопутствующей патологии. При благоприятном стечении обстоятельств возможно одномоментное проведение трахеостомии и ларингопластики в необходимом объеме. Для восстановления дыхания срочную трахеотомию проводят под местной анестезией или под наркозом. Операция под наркозом возможна при фиброоптической интубации трахеи без применения миорелаксантов.

Хирургические вмешательства при двусторонних параличах гортани

Большинство больных с двусторонним параличом гортани нуждаются в хирургическом лечении. Показаниями к реконструктивной операции служат нарушение подвижности голосовых складок и невозможность адекватного дыхания через естественные пути, неэффективность консервативного лечения. Противопоказаниями для пластической операции являются пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология, злокачественные заболевания щитовидной железы.

Вопрос о характере хирургического лечения решается индивидуально на основании объективных данных и данных ларингоскопической картины.

Функциональная хирургия двустороннего паралича имеет ряд особенностей:

1. Необходимо тщательное дооперационное обследование для уточнения степени повреждения и факторов, осложняющих операцию.

2. Хирургический подход должен быть тщательно спланирован. Необходим выбор единственного способа вмешательства из всех альтернативных. Первичная операция должна быть успешна на 99,9%, т.к. исчерпывается запас здоровой ткани.

Хирургические вмешательства при односторонних параличах гортани

Хирургические вмешательства при односторонних параличах гортани включают в себя три основные группы:

1. Нейропластика – способ реиннервации гортани включает в себя нейрорафиюansacervicalis с культей возвратного гортанного нерва, что приводит к медиализации голосовой складки, помогает восстановить ее тонус, при этом улучшаются параметры голосообразования.

2. Имплантация различных веществ в голосовую складку нередко приводит к таким осложнениям, как образование гранулемы инородного тела, миграции или абсорбции имплантируемого вещества, присоединение инфекции с развитием абсцесса, медиализации ложной складки и желудочка, приводящейк еще большей дисфонии.

3. Хирургия остова гортани представлена тремя типами вмешательств: тиреопластика, аддукция черпаловидного хряща, тракция латеральной перстнечерпаловидной мышцы.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения применяются хирургические методы, но не раньше 12 месяцев после возникновения пареза гортани.

Инъекционная ларингопластика – это процедура, проводимая при изменении формы голосовых связок или их подвижности, может проходить под наркозом, либо под местной анестезией. Некоторые врачи предпочитают проводить эту процедуру под местной анестезией, так как при этом можно сразу убедиться в эффективности проведенного лечения. Если требуется еще несколько инъекций, они могут быть сделаны сразу же. При одностороннем параличе гортани с целью улучшения голосовой функции применяют методику медиализации пораженной голосовой складки с помощью различных агентов: производных гиалуроновой кислоты собственной жировой ткани, карбоксиметилцеллюлозы, полидиметилсилоксана.

Литература

1. Бербом Х. Болезни уха, горла и носа/Бербом Х., Кашке О., Навка Т., Свифт Э.; пер. с англ.-М.:МЕДпресс-информ, 2012-776 С.:ил.

2. Вязьменов Э.О. Парезы и параличи гортани у детей: особенности развития и течения, методы диагностики и лечения / Э.О. Вязьменов, Е.Ю. Радциг, М.Р. Богомильский// Вестн. оториноларингологии. - 2007. - № 2. - С. 63-67.

3. Дайхес Н.А., Назарочкин Ю.В., Трофимов Е.И., Харитонов Д.А., Е.М.ФукиЕ.М. Профилактика нарушений иннервации гортани при лечении больных узловыми заболеваниями щитовидной железы.//Усовершенствованная медицинская технология,Москва – 2006

4. Дерягин Н.И. Кокорина В.Э. К вопросу о тактике лечения больных с нарушениями двигательной иннервации гортани // Дальневост. мед.журн. - 2002. - № 1. - C. 71-72.

5. Магомедов Р.Б. Профилактика повреждений возвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе: автореф. дис. ... канд. мед.наук: спец. 14.00.27 / Магомедов Рашид Балабекович; [Рос. мед. акад. последиплом. образования]. - М., 2000. - 22 с. : ил. - Библиогр.: с 22

7. Кирасирова Е.А., Лафуткина Н.В., Мамедов Р.Ф., Гогорева Н.Р., Екатеринчев В.А., Резаков Р.А. Тактика обследования и лечения больных с парезом или параличом гортани различной этиологии // "Оториноларингология" РМЖ № 11, 2013 г.

8. Кирасирова Е.А. Реабилитация больных с двусторонним параличом гортани во временном аспекте / Е.А. Кирасирова, Н.Н. Тарасенкова, Н.В. Лафуткина // Вестн. оториноларингологии. - 2007. - № 3. - С. 44-47.иннервации гортани // Дальневост. мед.журн. - 2002. - № 1. - C. 71-72.

9. Кокорина В.Э., Хорук С.М. Пути хирургического восстановления дыхания при двусторонних паралитических стенозах гортани.// Дальневост. мед.журн. - 2013. - № 3. - C. 95-97.

10. Магомедов Р.Б. Профилактика повреждений возвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе: автореф. дис. ... канд. мед.наук: спец. 14.00.27 / Магомедов Рашид Балабекович; [Рос. мед. акад. последиплом. образования]. - М., 2000. - 22 с. : ил. - Библиогр.: с 22

11. Павлов В.Е. Особенности анестезиологического пособия при эндоскопическом оперативном лечении заболеваний гортани //Российская оториноларингология. 2009. № 1. С. 103-108.

12. Паламарчук В.А. Влияние неселективной иннервации гортани на основные характеристики голоса //Международный эндокринологический журнал, № 1(57) 2014, С. 114-117

13. Пальчун В.Т. Оториноларингология. Национальное руководство. М., 2008. С. 760–766

14. Романенко С.Г. Клинико-функциональное состояние гортани и комплексное лечение больных с односторонним параличом гортани: автореф. дис. ... канд. мед.наук: спец. 14.00.04 / Романенко Светлана Георгиевна; Моск. НИИ уха, горла и носа. - М., 2000. - 21 с. - Библиогр.: 11 назв.

15. Старостина С. В. Анатомо-клиническое обоснование хондропластическойлатерофиксации голосовой складки при лечении срединных стенозов гортани.Автореф. дисс.канд.мед.наук., 2006 г.

16. Темираева З.К. Объективная оценка результатов консервативной терапии односторонних параличей гортани методом акустического анализа голоса / З.К. Темираева, О.В. Немых, П.В. Пашков // Рос.оториноларингология. - 2008. - № 1. - С. 142-147.

17. Филатова Е.А. Восстановление звучности голоса у больных парезами и параличами гортани методом нейромышечной электрофонопедической стимуляции // Рос.оториноларингология. - 2008. - № 1. - С. 155-159.

18. Чернобельский С.И. Клинико-функциональная оценка результатов лечения больных с односторонним парезом гортани методом многопараметрового акустического анализа голоса // Вестн. оториноларингологии. - 2005. - № 3. - С. 17-19.

20. Энциклопедический словарь медицинских терминов: В 3-х томах. Около 60 000 терминов. / Гл. ред. Б. В. Петровский. - М.: Советская энциклопедия, - Т.1

21. Benninger M.S., Gillen J.B., Altman J.S. Changing etiology of vocal fold immobility // The Laryngoscope, 108(9), 1998, pp. 1346-1350

22. Chandrasekhar S.S., et al. Clinical practice guideline: improving voice outcomes after thyroid surgery./Chandrasekhar SS, Randolph GW, Seidman MD, Rosenfeld RM, Angelos P, Barkmeier-Kraemer J, Benninger MS, Blumin JH, Dennis G, Hanks J, Haymart MR, Kloos RT, Seals B, Schreibstein JM, Thomas MA, Waddington C, Warren B, Robertson PJ//Otolaryngol Head Neck Surg. 2013 Jun;148(6 Suppl):S1-37.

Пример с танистрофеусом привёл д.б.н. Юрий Викторович Чайковский в своей монографии "Наука о развитии жизни".
Он привел его в качестве иллюстрации:
1. Биологически нецелесообразного признака.
2. Возможности успешного выживания вида вопреки наличию у него биологически нецелесообразных признаков.

Речь идет об ископаемом ящере (танистрофеусе), останки которого датированы серединой триасового периода.
Танистрофеус - это животное с самой длинной шеей в истории Земли. И особенно примечательно здесь то, что эта огромная шея - плохо гнулась , поскольку в шее содержалось всего 9 (или 10) позвонков.
В результате, танистрофеус был эдаким "бревном на ножках" :

Для сравнения, например, у значительного числа водных плезиозавров тоже были длинные шеи. Но они и "сопровождались" - большим числом позвонков. Как минимум, тремя десятками. А у некоторых доходило и до 70 с лишним. Такое число позвонков обеспечивало шеям плезиозавров прекрасную гибкость (наверное).
Вот, например, скелет эласмозавра:

Именно у него - рекордное число позвонков (более 70).

В связи с этим возникает вопрос - чьим продуктом лучше считать танистрофеуса:
1. Продуктом эволюции в ходе естественного отбора ?
2. Или продуктом эволюции в ходе противо естественного отбора ?
3. Или же продуктом дизайна (в рамках концепции разнообразия дизайна разных биологических таксонов)?

Отметим, что сегодня на Земле существует некое современное подобие "танистрофеуса" - африканский жираф.
На мой взгляд, это одно из самых красивых млекопитающих Земли:

Несмотря на то, что шея жирафа (с семью шейными позвонками) существенно короче, чем у ископаемого танистрофеуса, жираф имеет серьезный комплекс специфических биологических проблем, порожденных именно длинной шеей. И специальные "инженерные решения", которые эти проблемы решают.

Например, проблема кровообращения (цитирую из википедии):
Высокий рост увеличивает нагрузку на систему кровообращения, особенно в отношении снабжения мозга. Поэтому сердце у жирафов особенно сильное. Оно пропускает 60 л крови в минуту, весит 12 кг и создаёт давление, которое в три раза выше, чем у человека. Тем не менее, оно не смогло бы вынести перегрузки при резком опускании и поднятии головы жирафа. Для того, чтобы такие движения не вызвали смерть животного, кровь жирафа более густая и имеет вдвое более высокую плотность кровяных телец, чем у человека. Помимо этого, у жирафа имеются особые запирающие клапаны в большой шейной вене, прерывающие поток крови таким образом, что сохраняется давление в главной артерии, снабжающей мозг.

А вот так жираф вынужден пить:)

P.s. Наверное, больше всего удивляются уникальному дизайну жирафа - креационисты (поскольку являются сторонниками разумного замысла в создании разных биологических таксонов). Они часто приводят жирафа в качестве свидетельства именно разумного дизайна, а не эволюции в ходе естественного (или противоестественного ?) отборов.
Для интересующихся - научно-популярные ссылки на эту тему.

Уважаемый Rustamfish . Вы абсолютно правы в одном - Эволюционисты не приняли вызов Кента Ховинда, чтобы доказать эволюцию .

Эволюционисты неспособны выиграть предлагаемые $250.000 Кентом Ховиндом за доказательство эволюции!

Что можно ответить по данному вопросу:

1. Строго говоря, это правда, что вызов Ховинда не был принят в том смысле, что никто официально не откликнулся на него. Тем не менее, множество людей приняли вызов Ховинда неофициально, без какого-либо внятного ответа со стороны Ховинда на полученную разгромную критику его утверждений.

2. Вызов явно и сознательно разработан так, что его невозможно принять, независимо от того, верна ли эволюция. Это серьёзное обвинение, но каждый, кто знакомился с деталями предложения Ховинда, обнаружит, что трудно утверждать как о возможности принципиального принятия вызова Ховинда, так и о том, что эта невозможность является следствием случайного просчёта.

3. Ховинд включает в понятие эволюции многие научные области, такие как космология и абиогенез. ()

4. Он хочет доказательства того, что Вселенная возникла из ничего, что не является установленным (и что не имеет отношения к эволюции). Сам Ховинд отмечает следующее:
Помимо своей странной формулировки ("научились воспроизводиться" ), лишь последнее из утверждений имеет что-либо общее с эволюцией как её определил Дарвин и лишь оно релевантно современному неодарвинистскому синтезу (СТЭ) .

5. Прежде всего, Ховинд требует доказательства того, что "эволюция... является единственно возможным способом возникновения наблюдаемых явлений." Невозможно доказать универсальное отрицание, наподобие этого. Фактически, учёные и так всерьёз рассматривают альтернативы абиогенезу (например, панспермия). Таким образом, пусть у претендента имеется окончательный, неопровержимый пакет доказательств, который насколько это только возможно сильно доказывает эволюцию и точка. Если данный пакет предоставить Ховинду и потребовать $250.000, он просто скажет: "Да, но это не объясняет то, как возникла Вселенная. Желаю удачи в следующий раз!"

6. Поскольку Ховинд владеет своим уникальным определением эволюции, не имеющим отношения к научному определению, то он может иметь свои собственные концепции того, что является адекватной поддержкой научной теории. Ховинд не желает, чтобы кто-либо продемонстрировал, что теория эволюции является лучшим объяснением имеющихся данных, чем какая-либо другая теория; скорее, он желает, чтобы ему "доказали вне всяких разумных сомнений, что процесс эволюции... является единственно возможным способом возникновения наблюдаемых явлений ".

Учёные ищут теорию, подкреплённую данными лучше, чем любая конкурирующая теория; Ховинд желает опровергнуть все до одной конкурирующие теории, в том числе ещё не сформулированные .

7. "Истинность" научных теорий не устанавливается личным мнением Ховинда. Скорее, она достигается в результате экспериментов, умозаключений и научных дискуссий. Если бы большинство учёных согласилось с тем, что проверка Ховиндом эволюции является разумным и рациональным, то она имела бы научную ценность. Однако, эта проверка не выглядит разумным испытанием эволюции. Она не содержит точное и научное определение того, какие критерии приемлемы. Далее, доказательства, необходимые для принятия вызова не могут быть получены ни в каком мыслимом эксперименте или открытии. Коротко говоря, предложение задумано скорее публичным шоу, а не научным обсуждением.

Многие из мировых наиболее выдающихся учёных, таких как Исаак Ньютон и Йоганн Кеплер , таким образом, рассматривались младоземельцами как учёные креационисты, поскольку они не были убеждены ни в эволюции, ни в теории Большого Взрыва, придерживаясь текущей парадигмы того времени, которой являлся креационизм.

Такая постановка вопроса игнорирует тот момент, что те учёные не владели информацией, которой располагает современная наука, осуществив с тех времён настолько огромный прыжок вперёд; было бы удивительно, если бы те учёные были креационистами, будучи нашими современниками.

Rustamfish , Вы написали сообщение, состоящее из одного предложения.

Мне же пришлось Вам в ответ написать целую статью.

Изучайте предложенный материал (только добросовестно).