III. Критерии стратификации риска больных АГ. Отдельные виды гипертонии

Артериальная гипертония (АГ), будучи одним из основных независимых факторов риска развития инсульта и ишемической болезни сердца (ИБС), а также сердечно-сосудистых осложнений - инфаркта миокарда (ИМ) и сердечной недостаточности, - относится к чрезвычайно важным проблемам здравоохранения большинства стран мира. Для успешной борьбы с таким распространенным и опасным заболеванием необходима хорошо продуманная и организованная программа по выявлению и лечению. Такой программой безусловно стали рекомендации по АГ, которые регулярно, по мере появления новых данных, пересматриваются . Со времени выхода в 2008 г. третьей версии Российских рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению АГ были получены новые данные, требующие пересмотра этого документа . В связи с этим по инициативе Российского медицинского общества по АГ (РМОАГ) и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) недавно была разработана новая, четвертая версия этого важнейшего документа, которая прошла детальное обсуждение и в сентябре 2010 г. представлена на ежегодном Конгрессе ВНОК .
В основу настоящего документа легли рекомендации по лечению АГ Европейского общества по артериальной гипертонии (ЕОГ) и Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2007 и 2009 гг. и результаты крупных Российских исследований по проблеме АГ. Так же как и в предшествующих версиях рекомендаций, величина АД рассматривается как один из элементов системы стратификации общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска. При оценке общего сердечно-сосудистого риска учитывается большое количество переменных, но величина АД является определяющей в силу своей высокой прогностической значимости. При этом уровень АД является наиболее регулируемой переменной в системе стратификации. Как показывает опыт, эффективность действий врача при лечении каждого конкретного пациента и достижение успехов по контролю АД среди населения страны в целом в значительной степени зависят от согласованности действий и терапевтов, и кардиологов, что обеспечивается единым диагностическим и лечебным подходом. Именно эта задача рассматривалась в качестве основной при подготовке рекомендаций.
Целевой уровень АД
Интенсивность лечения больного АГ во многом определяется поставленной целью в плане снижения и достижения определенного уровня АД. При лечении больных АГ величина АД должна быть менее 140/90 мм рт.ст., что является ее целевым уровнем. При хорошей переносимости назначенной терапии целесообразно снижение АД до более низких значений. У пациентов с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений необходимо снизить АД до 140/90 мм рт.ст. и менее в течение 4 нед. В дальнейшем, при условии хорошей переносимости рекомендуется снижение АД до 130-139/80-89 мм рт.ст. При проведении антигипертензивной терапии следует иметь в виду, что бывает трудно достичь уровня систолического АД менее 140 мм рт.ст. у пациентов, больных сахарным диабетом, поражением органов-мишеней, у пожилых больных и уже имеющих сердечно-сосудистые осложнения. Дости-жение более низкого целевого уровня АД возможно только при хорошей переносимости и может занимать больше времени, чем его снижение до величины менее 140/90 мм рт.ст. При плохой переносимости снижения АД рекомендуется его снижение в несколько этапов. На каждой ступени АД снижается на 10-15% от исходного уровня за 2-4 нед. с последующим перерывом для адаптации пациента к более низким величинам АД. Следующий этап снижения АД и, соответственно, усиление антигипертензивной терапии в виде увеличения доз или количества принимаемых препаратов возможно только при условии хорошей переносимости уже достигнутых величин АД. Если переход на следующий этап вызывает ухудшение состояния пациента, целесообразно вернуться на предыдущий уровень еще на некоторое время. Таким образом, снижение АД до целевого уровня происходит в несколько этапов, число которых индивидуально и зависит как от исходного уровня АД, так и от переносимости антигипертензивной терапии. Использование этапной схемы снижения АД с учетом индивидуальной переносимости, особенно у пациентов с высоким и очень высоким риском осложнений, позволяет достичь целевого уровня АД и избежать эпизодов гипотонии, с которыми связано увеличение риска развития ИМ и мозгового инсульта. При достижении целевого уровня АД необходимо учитывать нижнюю границу снижения систолического АД до 110-115 мм рт.ст. и диастолического АД до 70-75 мм рт.ст., а также следить за тем, чтобы в процессе лечения не происходило увеличения пульсового АД у пожилых пациентов, что возникает главным образом за счет снижения диастолического АД.
Эксперты все классы антигипертензивных препаратов разделили на основные и дополнительные (табл. 1). В рекомендациях отмечается, что все основные классы антигипертензивных препаратов (ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, диуретики, антагонисты кальция, b-блокаторы) одинаково снижают АД; у каждого препарата есть доказанные эффекты и свои противопоказания в определенных клинических ситуациях; у большинства пациентов с АГ эффективный контроль АД может быть достигнут только при комбинированной терапии, а у 15-20% больных контроль АД не может быть достигнут двухкомпонентной комбинацией; предпочтительны к назначению фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов.
Недостатки ведения больных АГ обычно ассоциируются с недостаточным лечением из-за неправильного выбора препарата или дозы, отсутствия синергизма действия при использовании комбинации препаратов и проблем, связанных с приверженностью лечению. По-казано, что комбинации препаратов всегда имеют преимущества в сравнении с монотерапией в снижении АД.
Назначение комбинаций антигипертензивных препаратов может решить все эти проблемы, и поэтому их применение рекомендуется авторитетными экспертами в плане оптимизации лечения АГ. В последнее время было показано, что некоторые комбинации препаратов не только имеют преимущества в осуществлении контроля за уровнем АД, но и улучшают прогноз у лиц с установленной АГ, которая сочетается с другими заболеваниями или нет. Поскольку у врача имеется огромный выбор различных антигипертензивных комбинаций (табл. 2.), то основная проблема состоит в выборе наилучшей комбинации с наибольшими доказательствами для оптимального лечения больных АГ.
В разделе «Медикаментозная терапия» подчеркивается, что у всех больных АГ необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых уровней. Особенно осторожно следует снижать АД у пожилых и у больных, перенесших ИМ и мозговой инсульт. Коли-чество назначаемых препаратов зависит от исходного уровня АД и сопутствующих заболеваний. Например, при АГ 1-й степени и отсутствии высокого риска осложнений возможно достижение целевого АД на фоне монотерапии примерно у 50% больных. При АГ 2-й и 3-й степени и наличии факторов высокого риска в большинстве случаев может потребоваться комбинация из двух или трех препаратов. В настоящее время возможно использование двух стратегий стартовой терапии АГ: монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии с последующим увеличением количества и/или доз лекарственного средства при необходимости (схема 1). Монотерапия на старте лечения может быть выбрана для пациентов с низким или средним риском. Комбинация двух препаратов в низких дозах должна быть предпочтительна у больных с высоким или очень высоким риском осложнений. Монотерапия базируется на поиске оптимального для больного препарата; переход на комбинированную терапию целесообразен только в случае отсутствия эффекта последней. Низко-до-зовая комбинированная терапия на старте лечения предусматривает подбор эффективной комбинации препаратов с различными механизмами действия.
Каждый из этих подходов имеет свои преимущества и недостатки. Преимущество низкодозовой монотерапии состоит в том, что в случае удачного подбора лекарства больной не будет принимать еще один препарат. Однако стратегия монотерапии требует от врача кропотливого поиска оптимального для больного антигипертензивного средства с частой сменой лекарств и их дозировок, что лишает врача и больного уверенности в успехе и в конечном счете ведет к снижению приверженности пациентов к лечению. Это особенно актуально для больных АГ 1-й и 2-й степени, большинство из которых не испытывают дискомфорта от повышения АД и не мотивированы к лечению.
При комбинированной терапии в большинстве случаев назначение препаратов с различными механизмами действия позволяет, с одной стороны, добиться целевого АД, а с другой - минимизировать количество побочных эффектов. Комбинированная терапия позволяет также подавить контррегуляторные механизмы повышения АД. Применение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов в одной таблетке повышает приверженность больных к лечению. Пациен-там с АД≥ 160/100 мм рт.ст., имеющим высокий и очень высокий риск, полнодозовая комбинированная терапия может быть назначена на старте лечения. У 15-20% пациентов контроль АД не может быть достигнут при использовании двух препаратов. В этом случае используется комбинация из трех и более лекарственных средств.
Как уже отмечалось ранее, наряду с монотерапией для контроля АД используются комбинации из двух, трех и более антигипертензивных препаратов. Комби-нированная терапия имеет много преимуществ: усиление антигипертензивного эффекта за счет разнонаправленного действия препаратов на патогенетические механизмы развития АГ, что увеличивает число пациентов со стабильным снижением АД; уменьшение частоты возникновения побочных эффектов, как за счет меньших доз комбинируемых антигипертензивных препаратов, так и за счет взаимной нейтрализации этих эффектов; обеспечение наиболее эффективной органопротекции и уменьшение риска и числа сердечно-сосудистых осложнений. Однако необходимо помнить, что комбинированная терапия - это прием как минимум двух лекарственных препаратов, кратность назначения которых может быть различной. Следовательно, применение препаратов в виде комбинированной терапии должно отвечать следующим условиям: препараты должны иметь взаимодополняющее действие; должно достигаться улучшение результата при их совместном применении; препараты должны иметь близкие фармакодинамические и фармакокинетические показатели, что особенно важно для фиксированных комбинаций.
Приоритет рациональных комбинаций антигипертензивных препаратов
Эксперты РМОАГ предлагают разделить комбинации двух антигипертензивных препаратов на рациональные (эффективные), возможные и нерациональные. Американские эксперты, которые в 2010 г. представили новый алгоритм комбинированной антигипертензивной терапии (табл. 3), занимают в этом вопросе практически такие же позиции . Эта позиция полностью совпадает с мнением европейских экспертов по АГ, высказанным в ноябре 2009 г. по вопросам комбинированной терапии и представленным на рисунке 1.
В Российских рекомендациях подчеркивается, что в полной мере преимущества комбинированной терапии присущи только рациональным комбинациям антигипертензивных препаратов (табл. 2). Среди многих рациональных комбинаций за-служивают особого внимания некоторые, имеющие преимущества не только с теоретических позиций ос-новного механизма действия, но и практически доказанной высокой антигипертензивной эффективности. В первую очередь эта комбинация ингибитора АПФ с диуретиком, при которой усиливаются преимущества и нивелируются недостатки. Данная комбинация является наиболее популярной в терапии АГ благодаря высокой гипотензивной эффективности, защите органов-мишеней, хорошей безопасности и переносимости. В опубликованных рекомендациях Американского общества АГ (ASH) по комбинированной терапии АГ (табл. 3) также приоритет (более предпочтительные) отдается комбинации препаратов, блокирующих активность ренин-ангиотензиновой системы (блокаторы ангиотензиновых рецепторов или ингибиторы АПФ) с диуретиками или с антагонистами кальция .
Препараты потенцируют действие друг друга за счет взаимодополняющего влияния на основные звенья регуляции АД и блокады контррегуляторных механизмов. Снижение объема циркулирующей жидкости вследствие салуретического действия диуретиков приводит к стимуляции ренинa:2:{s:4:"TEXT";s:65522:"-ангиотензиновой системы (РАС), чему противодействует ингибитор АПФ. У пациентов с низкой активностью ренина плазмы ингибиторы АПФ обычно недостаточно эффективны, и добавление диуретика, приводящего к повышению активности РАС, позволяет ингибитору АПФ реализовать свое действие. Это расширяет круг больных, отвечающих на терапию, и целевые уровни АД достигаются более чем у 80% пациентов. Ингибиторы АПФ предотвращают гипокалиемию и уменьшают негативное влияние диуретиков на углеводный, липидный и пуриновый обмен.
Ингибиторы АПФ широко используются в лечении больных АГ, острых форм ИБС, хронической сердечной недостаточности. Один из представителей большой группы ингибиторов АПФ - лизиноприл. Препарат был детально изучен в нескольких крупномасштабных клинических исследованиях. Лизиноприл продемонстрировал профилактическую и терапевтическую эффективность при сердечной недостаточности, в том числе после острого ИМ, и при сопутствующем сахарном диабете (исследования GISSI 3, ATLAS, CALM, IMPRESS). В самом крупном клиническом исследовании по лечению АГ различными классами препаратов ALLHAT среди принимавших лизиноприл достоверно снизилась заболеваемость СД 2-го типа .
В российском фармакоэпидемиологическом исследовании ПИФАГОР III изучались предпочтения практических врачей в выборе антигипертензивной терапии. Результаты были сопоставлены с предшествующим этапом исследования ПИФАГОР I в 2002 г. . По данным этого опроса врачей, структура антигипертензивных препаратов, которые назначаются пациентам с АГ в реальной практике, представлена пятью основными классами: ингибиторами АПФ (25%), β -адреноблокаторами (23%), диуретиками (22%), антагонистами кальция (18%) и блокаторами ангиотензиновых рецепторов. В сравнении с результатами исследования ПИФАГОР I наблюдается уменьшение доли ингибиторов АПФ на 22% и β -блокаторов на 16%, увеличение доли антагонистов кальция на 20% и почти 5-кратное увеличение доли блокаторов рецепторов ангиотензина II.
В структуре препаратов класса ингибиторов АПФ наибольшие доли имеют эналаприл (21%), лизиноприл (19%), периндоприл (17%), фозиноприл (15%) и рамиприл (10%). Вместе с тем в последние годы наблюдается тенденция к повышению значимости и частоты применения комбинированной антигипертензивной терапии для достижения целевого уровня у пациентов с АГ. По данным исследования ПИФАГОР III в сравнении с 2002 г. подавляющее большинство (около 70%) врачей предпочитают использовать комбинированную терапию в виде свободных (69%), фиксированных (43%) и низкодозовых комбинаций (29%) и только 28% продолжают применять тактику монотерапии. Среди комбинаций антигипертензивных препаратов 90% врачей предпочитают назначение ингибиторов АПФ с диуретиком, 52% - β -блокаторов с диуретиком, 50% врачей назначают не содержащие диуретики комбинации (антагонисты кальция с ингибиторами АПФ или

Рекомендации ВНОК, 2010 г. Артериальная гипертония n n n Осведомленность больных о наличии АГ составляет 83, 9 -87, 1% Принимают антигипертензивные препараты 69, 5% артериальной гипертонией Эффективно лечатся с достижением целевых уровней АД 23, 2%

Этап 1: определение устойчивости и степени повышения АД n Согласно единым международным критериям артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором АДс составляет 140 мм рт. ст. или выше и/или АДд – 90 мм рт. ст. или выше у лиц, которые в данный момент не получают антигипертензивной терапии.

n n n n n На каждой руке следует выполнить не менее двух измерений, с интервалом не менее 1 минуты, при разнице АД ≥ 5 мм. рт. ст. . За минуты; при разнице АД ≥ 5 мм. рт. ст конечное (регистрируемое) принимается минимальное из двухпроизводят одно дополнительное измерение. За конечное трех измерений. принимается минимальное из двух-трех (регистрируемое) измерений. Диагноз артериальной гипертонии может быть установлен на основании двукратногогипертонии АД при, по крайней мере, 2 -х – Диагноз артериальной измерения может быть установлен на 3 -х визитахдвукратного измерения АД при, по крайней мере, 2 -х – основании (офисное АД) 3 -х визитах (офисное, клиническое АД) При небольшом повышении АД повторное измерение (2 -3 раза) проводится через несколько месяцев. При выраженном повышении АД, наличии поражения органов мишеней, высоком и очень высоком СС риске повторные При выраженном повышении АД, наличии поражения органов измерениявысоком и очень высоком СС риске повторные мишеней, АД проводятся через несколько дней. измерения АД проводятся через несколько дней. Если АД повышено незначительно, то повторные измерения необходимо продолжать в течение нескольких месяцев

n n n Первоначально следует измерить АД на обеих руках и в случае различий использовать руку с более высоким АД. В случае повышенного АД следует измерить АД на одной из ног, особенно у больных моложе 30 лет для исключения коарктации аорты. У больных старше 65 лет, при наличии СД и у лиц, получающих антигипертензивную терапию, следует произвести измерение АД через 2 мин. пребывания в положении стоя.

Амбулаторное мониторирование АД n n В качестве стандарта следует использовать офисное АД (клиническое АД), но амбулаторное мониторирование может точнее оценивать сердечнососудистый риск у леченых и нелеченых пациентов. Нормальные значения офисного и амбулаторного АД отличаются: Систолическое АД Диастолическое АД Дневное (среднее) 140 125 -130 130 -135 90 80 85 Ночное (среднее) 120 70 130 -135 85 Офисное или клиническое Суточное (среднее) Домашнее

Проведение суточного мониторирования АД обосновано в следующих случаях: n n n n Значительная вариабельность офисного АД при одном или разных визитах Высокое офисное АД (клиническое АД) у пациентов с малым числом ФР и отсутствием характерных для АГ изменений органов-мишеней. Нормальные значения офисного АД (клинического АД) у пациентов с большим числом ФР и/или наличием характерных для АГ изменений органов-мишеней. Значительное несоответствие уровней АД, измеренных дома и в кабинете врача Предполагаемая резистентность к антигипертензивной терапии Предполагаемые эпизоды гипотонии, особенно у пожилых людей и больных СД Повышение офисного АД у беременных женщин и подозрение на преэклампсию.

«Гипертония белого халата» (изолированная клиническая гипертония) n n n Стойкое повышение офисного АД, тогда как дневное или среднесуточное АД и домашнее АД находятся в пределах нормы. Частота изолированной офисной гипертонии в общей популяции может достигать 15%. Изолированную офисную гипертонию выявляют чаще у женщин с гипертонией I степени, пожилых людей, некурящих, пациентов с с недавно развившейся АГ, также у пациентов, у которых измерения офисного АД проводились редко. Изолированную офисную гипертонию следует диагностировать, если офисное АД составляет ≥ 140/90 мм. рт. ст. при, по крайней мере, трех измерениях, в то время как среднесуточное и дневное АД находятся в пределах нормы. Фармакотерапию следует начинать при наличии поражения органов-мишеней и высокого ССР. Однако модификация образа жизни и регулярное наблюдение рекомендуются всем пациентам с изолированной офисной гипертонией, даже если принято решение не начинать медикаментозную терапию.

Этап 2: исключение симптоматической АГ или идентификация ее формы n n После констатации наличия АГ следует провести обследование пациента на предмет установления этиологии заболевания. Эссенциальная артериальная гипертензия диагностируется при исключении симптоматических АГ.

Сбор семейного и медицинского анамнеза 1. Длительность артериальной гипертонии и значения АД 2. Признаки вторичной (симптоматической) гипертонии: а. Семейный анамнез заболевания почек (поликистоз); б. Поражение почек, инфекция мочевых путей, гематурия, злоупотребление Аналгетиками (паренхиматозные заболевания почек); в. Прием лекарственных средств (КОК, капли для носа, кокаин, амфетамины, стероиды, НПВП, эритропоэтин, циклоспорин); г. Приступы потливости, головной боли, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома); д. Эпизоды мышечной слабости (гиперальдостеронизм); 3. Факторы риска а. Семейный и личный анамнез АГ и ССЗ; б. Семейный и личный анамнез дислипидемии; в. Семейный и личный анамнез сахарного диабета; г. Курение; д. Особенности питания; е. Ожирение, уровень физической активности; ж. Храп, апное во сне; з. Особенности личности;

Сбор семейного и медицинского анамнеза 4. Симптомы поражения органов-мишеней: а. Головной мозг и зрение: головная боль, головокружение, нарушение зрения, транзиторные ишемические атаки, чувствительные или двигательные нарушения; б. Сердце: сердцебиения, боль в груди, одышка, отеки; в. Почки: жажда, полиурия, никтурия, гематурия; г. Периферические артерии: холодные конечности, перемежающаяся хромота; 5. Предыдущая антигипертензивная терапия: лекарства, эффективность и побочные эффекты; 6. Факторы окружающей среды.

Физикальное обследование Признаки вторичной гипертонии: n n n Признаки синдрома Иценко-Кушинга Кожные проявления нейрофиброматоза (феохромоцитома) Увеличение почек (поликистоз) Наличие шумов в проекции почечных артерий (реноваскулярная гипертония) Шумы в сердце (коарктация и другие заболевания аорты) Снижение пульсации и АД на бедренной артерии (коарктация и другие заболевания аорты)

Физикальное обследование Признаки поражения органов мишеней: n n Головной мозг: шумы на сонных артериях, двигательные или чувствительные дефекты; Сетчатка: изменения на глазном дне; Сердце: локализация и характеристика верхушечного толчка, аритмия, ритм галопа, хрипы в легких, периферические отеки. Периферические артерии: отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, холодные конечности, ишемические язвы на коже;

Физикальное обследование Признаки висцерального ожирения: Масса тела; n Увеличение окружности талии в положении стоя (более 102 см у мужчин и более 88 см у женщин); n Увеличение индекса массы тела (≥ 25 – избыточная масса тела, ≥ 30 – ожирение) n

Лабораторные тесты ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (СТАНДАРТНЫЕ ТЕСТЫ): n Глюкоза крови натощак n Общий холестерин n Холестерин ЛПВП n Триглицериды n Холестерин ЛПНП (рассчитать) n Креатинин n Расчетный клиренс креатинина (формула Кокрофта-Голта) или скорость клубочковой фильтрации (формула MDRD) n Гемоглобин и гематокрит (общий анализ крови) n Общий анализ мочи n ЭКГ

Src="https://present5.com/presentation/9951283_141084569/image-15.jpg" alt="Признаки гипертрофии левого желудочка Электрокардиография Индекс Соколова-Лайона: Sv 1 + Rv 5 -6 >"> Признаки гипертрофии левого желудочка Электрокардиография Индекс Соколова-Лайона: Sv 1 + Rv 5 -6 > 38 мм n Корнельское произведение: (Ravl + Sv 5) мм x QRS мс > 2440 ммхмс n

Лабораторные тесты ИССЛЕДОВАНИЯ, РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНО (РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ТЕСТЫ): n Калий крови n Мочевая кислота крови n Эхокардиография; n Определение микроальбуминурии n Количественный анализ протеинурии (если результаты анализа с помощью тест-полоски оказываются положительными); n Исследование глазного дна; n УЗИ почек и надпочечников; n УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий; n Рентгенография органов грудной клетки n Определение лодыжечно-плечевого индекса; n Пероральный тест толерантности к глюкозе (если глюкоза натощак более 5, 5 ммоль/л); n Домашнее (СКАД) и суточное мониторирование АД (СМАД); n Измерение скорости пульсовой волны (если возможно);

Лабораторные тесты СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: n n Дополнительные исследования для оценки поражения головного мозга, сердца, почек и сосудов – обязательны при осложненной гипертонии!!! Подтверждение диагноза вторичной гипертонии, заподозренной на основании анамнеза, физикального обследования или стандартных тестов: ренин, альдостерон, кортизол, катехоламины в плазме и / или в моче, ангиография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография почек и надпочечников, головного мозга.

Определение степени тяжести АГ Степень повышения АД обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ, в случаях установленной ранее АГ – необходимо в диагнозе указывать достигнутую (на фоне лечения) степень АГ

Src="https://present5.com/presentation/9951283_141084569/image-19.jpg" alt="ФР -Мужчины >55 лет -Женщины >65 лет -Курение -Дислипопротеинемии: ХС >5, 0 мм/л или"> ФР -Мужчины >55 лет -Женщины >65 лет -Курение -Дислипопротеинемии: ХС >5, 0 мм/л или ХС ЛПНП >3, 0 мм/л или ХС ЛПВП 1, 7 мм/л -Гликемия натощак ≥ 5, 6 мм/л - НТГ -Абдоминальное ожирение ОТ ≥ 102 (88) см -Семейный анамнез ранних ССЗ (до 55 лет у мужчин и до 65 лет у женщин

Src="https://present5.com/presentation/9951283_141084569/image-20.jpg" alt="ФР -Мужчины >55 лет -Женщины >65 лет -Курение -Дислипопротеидемии: ХС >5, 0 мм/л или"> ФР -Мужчины >55 лет -Женщины >65 лет -Курение -Дислипопротеидемии: ХС >5, 0 мм/л или ХС ЛПНП >3, 0 мм/л или ХС ЛПВП 1, 7 мм/л -Гликемия натощак ≥ 5, 6 мм/л - НТГ -Абдоминальное ожирение ОТ ≥ 102 (88) см -Семейный анамнез ранних ССЗ (до 55 лет у мужчин и до 65 лет у женщин ПОМ ГЛЖ -ЭКГ: признак Соколова. Лайона > 38 мм, индекс Корнелла > 2440 ммхмс -Эхо. КГ: ИММ ЛЖ ≥ 125 (110) г/кв. м -УЗИ: ТИМ сонной артерии ≥ 0, 9 мм или бляшка магистральных сосудов -Небольшое повышение креатинина сыв-ки: 115 -133 мкмоль/л для мужчин и 107 -124 мкмоль/л для женщин или СКФ расч. (Кл. креат.) 12 м/с

Src="https://present5.com/presentation/9951283_141084569/image-21.jpg" alt="ФР -Мужчины >55 лет -Женщины >65 лет -Курение -Дислипопротеидемии: ХС >5, 0 мм/л или"> ФР -Мужчины >55 лет -Женщины >65 лет -Курение -Дислипопротеидемии: ХС >5, 0 мм/л или ХС ЛПНП >3, 0 мм/л или ХС ЛПВП 1, 7 мм/л -Гликемия натощак ≥ 5, 6 мм/л - НТГ -Абдоминальное ожирение ОТ ≥ 102 (88) см -Семейный анамнез ранних ССЗ (до 55 лет у мужчин и до 65 лет у женщин ПОМ ГЛЖ -ЭКГ: признак Соколова. Лайона > 38 мм, индекс Корнелла > 2440 ммхмс -Эхо. КГ: ИММ ЛЖ ≥ 125 (110) г/кв. м -УЗИ: ТИМ сонной артерии ≥ 0, 9 мм или бляшка магистральных сосудов -Небольшое повышение креатинина сыв-ки: 115 -133 мкмоль/л для мужчин и 107 -124 мкмоль/л для женщин или СКФ расч. (Кл. креат.) 12 м/с АКС ЦВБ -ишемический МИ -геморрагический МИ -ТИА Заболевания сердца -ИМ -стенокардия -коронарная реваск-я -ХСН Поражение почек -диабетическая нефропатия -поч. недостаточность: креатинин сыв-ки: >133 мкмоль/л для мужчин и >124 мкмоль/л для женщин -протеинурия >300 мг/сут Заб-е периф. артерий -рассл. аневризма аорты -симпт. поражение периф. артерий Гипертоническая ретинопатия -кровоизл. и экссудаты -отек соска зрит. нерва

Другие ФР, ПОМ или АКС Нормальное САД 120 -129 или ДАД 80 -84 Высокое нормальное САД 130 -139 ДАД 85 -89 АГ 1 степени САД 140 -159 или ДАД 90 -99 АГ 2 степени САД 160 -179 или ДАД 100 -109 АГ 3 степени САД ≥ 180 или ДАД ≥ 110 Нет других ФР Средний риск Низкий дополнит. риск Средний дополнит. риск Высокий дополнит. риск 1 -2 ФР Низкий дополнит. риск Средний дополнит. риск Очень высокий дополнит. риск 3 или более ФР, МС, ПОМ или СД Средний дополнит. риск Высокий дополнит. риск Очень высокий дополнит. риск ССЗ и/или поражение почек Очень высокий дополнит. риск

Другие ФР, ПОМ или АКС АГ 1 степени САД 140 -159 или ДАД 90 -99 АГ 2 степени САД 160 -179 или ДАД 100 -109 АГ 3 степени САД ≥ 180 или ДАД ≥ 110 Нет других ФР Низкий дополнит. риск Средний дополнит. риск Высокий дополнит. риск 1 -2 ФР Средний дополнит. риск Очень высокий дополнит. риск 3 или более ФР, МС, ПОМ или СД Высокий дополнит. риск Очень высокий дополнит. риск ССЗ и/или поражение почек Очень высокий дополнит. риск ВНОК, 2010 г.

Другие ФР, ПОМ или АКС Нет других ФР 1 -2 ФР 3 или более ФР, МС, ПОМ или СД ССЗ и/или поражение почек АГ 1 степени САД 140 -159 или ДАД 90 -99 Изменение образа жизни на несколько месяцев, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию Изменение образа жизни на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию АГ 2 степени САД 160 -179 или ДАД 100 -109 Изменение образа жизни на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию АГ 3 степени САД ≥ 180 или ДАД ≥ 110 Изменение ОЖ + начать лекарственную терапию Изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию Изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию ВНОК, 2010 г.

При наличии у больного гипертонической болезни следует определить стадию заболевания n В России по-прежнему остается актуальным использование 3 -стадийной классификации болезни, основанной на поражении "органов-мишеней" (ВОЗ, 1993).

Гипертоническая болезнь 1 стадии n предполагает отсутствие изменений в "органах-мишенях", выявляемых при вышеперечисленных методах обследования.

Гипертоническая болезнь II стадии предполагает наличие одного и/или нескольких изменений со стороны органов-мишеней Гипертоническая болезнь III стадии предполагает наличие одного и/или нескольких ассоциированных клинических состояний

Формулировка диагноза ГБ I стадии с АГ 2 степени, риск 2 (средний) Ожирение I степени, абдоминальный вариант. ГБ III стадии, достигнутая степень АГ 2; ИБС, стенокардия напряжения II ФК, риск 4 (очень высокий). Ожирение II степени, абдоминальный вариант Гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия. МС.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ Максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них посредством: n n Нормализации уровня АД Коррекции обратимых факторов риска (курение, дислипидемия, диабет) Защиты органов-мишеней (органопротекция) Лечения сопутствующей патологии (ассоциированных состояний и сопутствующих заболеваний)

Целевые уровни АД Группа больных Общая популяция больных АГ (включая СД) Целевое АД

n n У пациентов с высоким и очень высоким риском сердечнососудистых осложнений необходимо снизить АД до 140/90 мм. рт. ст. и менее в течение 4 недель; При плохой переносимости снижения АД рекомендуется его снижение в несколько этапов; на каждом этапе АД снижается на 10 -15% от исходного уровня за 2 -4 недели с последующим перерывом для адаптации пациента к более низким величинам АД; следующий этап возможен только при хорошей переносимости уже достигнутых величин АД; Следует избегать эпизодов гипотонии, с которыми связяно увеличение риска развития ИМ и МИ; Следует избегать увеличения пульсового АД у пожилых пациентов;

Изменение образа жизни включает: n n n Отказ от курения Снижение массы тела Снижение употребления алкогольных напитков Расширение физической активности Снижение употребления поваренной соли Комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция и магния).

СЛ‡„МУТЪЛН‡ Л ОВ˜ВМЛВ

‡ ЪВ Л‡О¸МУИ „ЛФВ ЪВМБЛЛ

Москва 2010

Российское медицинское общество по артериальной гипертонии Всероссийское научное общество кардиологов

СЛ‡„МУТЪЛН‡ Л ОВ˜ВМЛВ

‡ ЪВ Л‡О¸МУИ „ЛФВ ЪВМБЛЛ

Москва 2010

Глубокоуважаемые коллеги!

За 2 года, прошедшие с выхода третьего пересмотра российских национальных рекомендаций по диагностике и лечению артериальной гипертензии, были опубликованы важные результаты новых исследований, посвященных антигипертензивной терапии. Часть из них укрепили позиции, на которых базировались рекомендации 2008 года. В то же время появилась необходимость пересмотреть некоторые из ранее существовавших представлений и добавить новые. Рекомендации дают необходимую врачу практического здравоохранения информацию о современных подходах к диагностике, формулировке диагноза и эффективного лечения пациентов с артериальной гипертонией. Часть информации носит характер руководства, которое поможет не только врачу общей практики, но и клиницисту разобраться в непростой задаче лечения больного с артериальной гипертонией и создать наиболее эффективную схему лечения. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии и Всероссийское научное общество кардиологов надеются, что внедрение обновленных рекомендаций повысит профессиональный уровень врачей, улучшит качество оказания медицинской помощи населению и внесет весомый вклад в реализацию национальных программ по борьбе с артериальной гипертонией.

Президент РМОАГ,	Президент ВНОК,
Профессор И.Е. Чазова	Академик РАМН Р.Г. Оганов

1. Введение 5

2. Определение 5

3. Классификация АГ 5

3.1. Определение степени повышения АД 5

3.2. Факторы, влияющие на прогноз, и оценка общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска 5

3.3. Формулировка диагноза 6

4. Диагностика 7

4.1. Правила измерения АД 7

4.1.1. Способы измерения АД 7

4.1.2. Положение больного 7

4.1.4. Оснащение 7

4.1.5. Кратность измерения 7

4.1.6. Техника измерения 7

4.1.7. Измерение АД в домашних условиях 8

4.1.8. Суточное мониторирование АД 8

4.1.9. Изолированная клиническая АГ 9

4.1.10. Изолированная амбулаторная АГ 9

4.1.11. Центральное АД 9

4.2. Методы обследования 9

4.2.1. Сбор анамнеза 9

4.2.2. Физикальное исследование 9

4.2.3. Лабораторные и инструментальные методы исследования 9

4.2.4. Исследование состояния органов-мишеней 11

4.2.5. Генетический анализ у больных АГ 13

5. Тактика ведения больных АГ 13

5.1. Цели терапии 13

5.2. Общие принципы ведения больных 13

5.3. Мероприятия по изменению образа жизни 14

5.4. Медикаментозная терапия 14

5.4.1. Выбор антигипертензивного препарата 15

5.4.2. Комбинированная терапия АГ 18

5.4.3. Сопутствующая терапия для коррекции имеющихся факторов риска 20

6. Динамическое наблюдение 20

7. Особенности лечения АГ у отдельных групп больных 20

7.1. АГ у лиц пожилого возраста 20

7.2. АГ и метаболический синдром 21

7.3. АГ и сахарный диабет 21

7.4. АГ и цереброваскулярные болезни 21

7.5. АГ и ишемическая болезнь сердца 22

7.6. АГ и хроническая сердечная недостаточность 22

7.7. АГ при поражении почек 22

7.8. АГ у женщин 22

7.10. АГ и синдром обструктивного апноэ во время сна 23

7.11. Рефрактерная АГ 24

7.12. Злокачественная АГ 24

8. Диагностика и лечение вторичных форм АГ 24

8.1. АГ, связанная с патологией почек 25

8.2. АГ при поражении почечных артерий

8.3. Феохромоцитома 25

8.4. Первичный альдостеронизм 26

8.5. Синдром и болезнь Иценко-Кушинга 27

8.6. Коарктация аорты 27

8.7. Лекарственная форма АГ

9. Неотложные состояния 27

9.1. Осложненный гипертонический криз 27

9.2. Неосложненный гипертонический криз 28

10. Показания к госпитализации 28

11. Партнерские отношения с пациентами 28

12. Заключение 29

Диагностика и лечение артериальной гипертензии | Журнал «Системные гипертензии» 2010; 3: 5–26

Список сокращений:

АГ – артериальная гипертензия АГП – антигипертензивные препараты АГТ – антигипертензивная терапия АД – артериальное давление АК – антагонисты кальция

АКС – ассоциированные клинические состояния АКТГ – адренокортикотропный гормон АО – абдоминальное ожирение

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент АРП – активность ренина в плазме крови

АII – ангиотензин II

БА – бронхиальная астма β-АБ – β-адреноблокатор

БРА – блокатор рецепторов АТ1 ВНОК – Всероссийское научное общество

кардиологов ГБ – гипертоническая болезнь

ГК – гипертонический криз ГКС – глюкокортикостероиды

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка ДАД – диастолическое артериальное давление ДЛП – дислипидемия

ЕОГ – Европейское общество по артериальной гипертонии

ЕОК – Европейское общество кардиологов ИААГ – изолированная амбулаторная АГ ИАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего

фермента ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИКАГ – изолированная клиническая артериальная гипертензия

ИМ – инфаркт миокарда ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ – индекс массы тела

ИСАГ – изолированная систолическая артериальная гипертензия

КТ – компьютерная томография ЛЖ – левый желудочек МАУ – микроальбуминурия МИ – мозговой инсульт

ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка МРА – магнитно-резонансная ангиография МРТ – магнитно-резонансная томография

МС – метаболический синдром МЭН – множественная эндокринная неоплазия

НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе ОЖ – образ жизни ОКС – острый коронарный синдром ОТ – окружность талии

ОХС – общий холестерин ПОМ – поражение органов-мишеней

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система РЛЖ – радиус левого желудочка РМОАГ – Российское медицинское общество по

артериальной гипертонии РФ – Российская Федерация

САД – систолическое артериальное давление СД – сахарный диабет СЗ – сопутствующие заболевания

СКАД – самоконтроль артериального давления СКФ – скорость клубочковой фильтрации СМАД – суточное мониторирование артериального

давления СОАС – синдром обструктивного апноэ во время сна

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ССО – сердечно-сосудистые осложнения ТГ – триглицериды ТД – тиазидные диуретики

ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка ТИА – транзиторная ишемическая атака ТИМ – толщина интима-медиа УЗИ – ультразвуковое исследование ФК – функциональный класс ФР – фактор риска

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ХПН – хроническая почечная недостаточность ХС ЛПВП – холестерин липопротеидов высокой

плотности ХС ЛПНП – холестерин липопротеидов низкой

плотности ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЦВБ – цереброваскулярные болезни ЭКГ – электрокардиограмма ЭхоКГ – эхокардиография

MDRD – Modification of Diet in Renal Disease SCORE – Systemic Coronary Risk Evaluation

Диагностика и лечение артериальной гипертензии | Журнал «Системные гипертензии» 2010; 3: 5–26

1. Введение

Несмотря на усилия ученых, врачей и органов управления здравоохранением, артериальная гипертензия (АГ) в Российской Федерации (РФ) остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем.

Это обусловлено как широким распространением данного заболевания (около 40% взрослого населения РФ имеет повышенный уровень артериального давления (АД)), так и тем, что АГ является важнейшим фактором риска основных сердечно-сосуди- стых заболеваний (ССЗ) – инфаркта миокарда (ИМ)

и мозгового инсульта (МИ), главным образом определяющих высокую смертность в нашей стране. По материалам обследования, проведенного в рамках целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации», распространенность АГ среди населения в 2009 г. составила 40,8% (у мужчин 36,6%, у женщин 42,9%). Осведомленность больных АГ о наличии заболевания составляет 83,9–87,1%. Принимают антигипертензивные препараты (АГП) 69,5% больных АГ, из них эффективно лечатся 27,3%, а контролируют АД на целевом уровне 23,2% пациентов .

Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК) в 2001 г. опубликовало первую версию Российских рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению АГ, в 2004 г. вышла их вторая версия, а в 2008 г. – третья. С этого времени были получены новые данные, требующие пересмотра рекомендаций. В связи с этим по инициативе Российского медицинского общества по АГ (РМОАГ) и ВНОК разработаны данные рекомендации по диагностике и лечению АГ.

В основу настоящего документа легли рекомендации по лечению АГ Европейского общества по артериальной гипертонии (ЕОГ) и Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2007 г. и 2009 г. и результаты крупных российских исследований по проблеме АГ. Так же как и в предшествующих версиях рекомендаций, величина АД рассматривается как один из элементов системы стратификации общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска. При оценке общего сердечно-сосудистого риска учитывается большое количество переменных, но величина АД является определяющей в силу своей высокой прогностической значимости. При этом уровень АД является наиболее регулируемой переменной в системе стратификации. Как показывает опыт, эффективность действий врача при лечении каждого конкретного пациента и достижение успехов по контролю АД среди населения страны в целом в значительной степени зависят от согласованности действий и терапевтов, и кардиологов, что обеспечивается единым диагностическим

и лечебным подходом. Именно эта задача рассматривалась в качестве основной при подготовке рекомендаций.

2. Определение

Под термином «артериальная гипертензия» подразумевают синдром повышения АД при гипертонической болезни (ГБ) и симптоматических АГ.

Термин «гипертоническая болезнь», предложенный Г.Ф.Лангом в 1948 г., соответствует употребляемому в других странах понятию «эссенциальная гипертензия».

Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами (симптоматические АГ). В силу того что ГБ – гетерогенное заболевание, имеющее довольно отчетливые клинико-патогенетические варианты с существенно различающимися на начальных этапах механизмами развития, в научной литературе вместо термина «гипертоническая болезнь» часто используется понятие «артериальная гипертензия».

3. Классификация АГ

3.1. Определение степени повышения АД

Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в таблице 1. Если значения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) попадают в разные категории, то степень тяжести АГ оценивается по более высокой категории. Наиболее точно степень АГ может быть определена только у пациентов с впервые диагностированной АГ и у больных, не принимающих АГП. Результаты суточного мониторирования АД (СМАД) и самостоятельных измерений АД больными на дому могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении. Критерии диагностики АГ по результатам СМАД, измерений АД, сделанных врачом и самим пациентом в домашних условиях, различны. О наличии АГ при оценке результатов СМАД свидетельствует среднесуточное АД ≥130/80 мм рт. ст., при самостоятельном измерении пациентом в домашних условиях АД ≥135/85 мм рт. ст. и при измерении медицинским работником АД ≥140/90 мм рт. ст. (таблица 2).

Следует иметь в виду, что критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском ССЗ существует прямая связь, начиная с величины 115/75 мм рт. ст. Однако использование классификации уровня АД упрощает диагностику и лечение АГ в повседневной практике.

3.2. Факторы, влияющие на прогноз, и оценка общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска

Величина АД является важнейшим, но далеко не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит от величины АД, а также наличия или отсутствия сопутствующих факторов риска (ФР), поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС) (таблица 3).

Диагностика и лечение артериальной гипертензии | Журнал «Системные гипертензии» 2010; 3: 5–26

(ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и триглицеридов (ТГ) для диагностики дислипидемии (ДЛП) соответствуют Российским рекомендациям по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена .

В диагностике поражения сосудов по-прежнему используются такие критерии, как величина скорости пульсовой волны на участке между сонной и бедренной артериями более 12 м/с и лодыжечно-плечевой индекс менее 0,9, а при оценке поражения почек уменьшение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1,73 м2 (MDRD формула*) или клиренс креатинина ниже 60 мл/мин (формула Кокроф- та-Гаулта**).

* СКФ по MDRD формуле (мл/мин/1,73 м2 ) =

186 × (креатинин/88, мкмоль/л)-1,154 × (возраст, лет)-0,203 для женщин результат умножают на 0,742

** Клиренс креатинина по формуле

для женщин результат умножают на 0,85

В зависимости от степени повышения АД, наличия ФР, ПОМ и АКС все больные АГ могут быть отнесены к одной из четырех групп риска: низкого, среднего, высокого и очень высокого дополнительного риска (таблица 4). Термин «дополнительный риск» используется, чтобы подчеркнуть, что риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и смерти от них у пациентов с АГ всегда больше, чем средний риск в популяции. Эта система стратификации риска, учитывающая собственно ФР, ПОМ, сахарный диабет (СД), МС и АКС, разработана на основании результатов Фрамингемского исследования (Фрамингемская модель). Она достаточно проста, удобна в использовании и имеет большое значение при выборе тактики лечения больных (стартовая терапия АГ, определение целевого уровня АД и конечных целей лечения, необходимость назначения комбинированной терапии, потребность в статинах и других негипотензивных препаратах), которая зависит от начального уровня общего сердечно-сосудистого риска. По этой системе стратификации риск ССО определяется врачом после завершения полного обследования пациента.

Экспресс-оценка уровня риска может проводиться не только врачом, но и медицинской сестрой с использованием европейской системы стратификации SCORE, которая имеет такую же градацию величин риска, как и Фрамингемская модель, – низкий, средний, высокий и очень высокий. Но надо иметь в виду, что по Фрамингемской одели» оценивается риск ССЗ и смерти, а по модели SCORE оценивается только риск сердечно-сосудистой смерти в течение 10 лет у больных, не имеющих доказанной ишемической болезни сердца (ИБС). По Фрамингемской модели низкому риску соответствует вероятность развития ССО и смерти от них в течение ближайших 10 лет менее 15%, среднему риску – 15–20%, высокому – 20–30% и

очень высокому риску – более 30%. При оценке величины риска по модели SCORE учитываются пол, возраст, статус курения, величина АД и ОХС. Для РФ по системе SCORE низкому риску соответствует вероятность смерти в течение ближайших 10 лет менее 1%, среднему риску – 1–4%, высокому – 5–9% и очень высокому риску – 10% и более. Особого внимания требуют пациенты, имеющие высокий и очень высокий риск развития ССО как по Фрамингемской модели, так по системе SCORE (таблица 5). Систему стратификации риска SCORE у больных, имеющих высоковероятные ПОМ и АКС, целесообразно использовать как предварительную с последующим уточнением величины риска по методу стратификации, основанному на Фрамингемской модели после проведения дополнительного обследования.

3.3. Формулировка диагноза

При формулировании диагноза по возможности максимально полно должны быть отражены ФР, ПОМ, АКС, сердечно-сосудистый риск. Степень повышения АД обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ, у остальных больных пишется достигнутая степень АГ. Если больной находился в стационаре, то в диагнозе указывается степень АГ на момент поступления. Необходимо также указать стадию заболевания, чему в России попрежнему придают большое значение. Согласно трехстадийной классификации ГБ, ГБ I стадии предполагает отсутствие ПОМ, ГБ II стадии – присутствие изменений со стороны одного или нескольких орга- нов-мишеней. Диагноз ГБ III стадии устанавливается при наличии АКС.

При отсутствии АКС термин «гипертоническая болезнь» в силу своей высокой прогностической значимости закономерно занимает первую позицию в структуре диагноза. При наличии АКС, сопровождающихся высокой степенью нарушения функции или протекающих в острой форме (например, острый коронарный синдром), «гипертоническая болезнь» в структуре диагноза сердечно-сосудистой патологии может занимать не первую позицию. При вторичных формах АГ, «артериальная гипертензия», как правило, занимает не первое место в структуре диагноза.

Примеры диагностических заключений:

ГБ I стадии. Степень АГ 2. Дислипидемия. Риск 2 (средний).

ГБ II стадии. Достигнутая степень АГ 3. ДЛП. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий).

ГБ III стадии. Степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Риск 4 (очень высокий).

ГБ II стадии. Достигнутая степень АГ 2. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий).

ГБ III стадии. Достигнутая степень АГ 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий).

ГБ I стадии. Степень АГ 1. СД типа 2. Риск 3 (высокий).

ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный (крупноочаговый) и атеросклеротиче-

Диагностика и лечение артериальной гипертензии | Журнал «Системные гипертензии» 2010; 3: 5–26

Таблица 1. Классификация уровней АД, мм рт. ст.

	Систолическое АД		Диастолическое АД
Оптимальное
Нормальное
Высокое нормальное
АГ 1-й степени
АГ 2-й степени
АГ 3-й степени
Изолированная систолическая АГ*
* ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 степень согласно уровню систолического АД.
Таблица 2. Пороговые уровни АД (в мм рт. ст.) для диагностики АГ по данным различных методов измерения
Показатель	Систолическое АД		Диастолическое АД
Клиническое или офисное АД
СМАД: среднесуточное АД
Дневное АД
Ночное АД
Домашнее АД

ский кардиосклероз. ГБ III стадии. Достигнутая степень АГ 1. Риск 4 (очень высокий).

ГБ II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. ГЛЖ. Ожирение II степени. Нарушение толерантности к глюкозе. Риск 4 (очень высокий).

Феохромоцитома правого надпочечника. Степень АГ 3. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий).

4. Диагностика

Обследование пациентов с АГ проводится в соответствии со следующими задачами:

определение стабильности повышения АД и степени тяжести АГ (таблица 1);

исключение вторичной (симптоматической) АГ или идентификация ее формы;

оценка общего сердечно-сосудистого риска:

– выявление других ФР ССЗ, диагностика ПОМ и АКС, которые могут повлиять на прогноз и эффективность лечения;

Диагностика АГ и последующее обследование включают следующие этапы:

повторные измерения АД;

выяснение жалоб и сбор анамнеза;

физикальное обследование;

лабораторно-инструментальные методы исследования: более простые на I этапе и более сложные на II этапе обследования.

4.1. Правила измерения АД

4.1.1. Способы измерения АД

Измерение АД проводит врач или медицинская сестра в амбулаторных условиях или стационаре (клиническое АД). Кроме того, АД также может регистрировать сам пациент или родственники в домашних условиях – самоконтроль АД (СКАД). Суточное мониторирование АД проводят медицинские работники амбулаторно или в условиях стационара. Клиническое измерение АД имеет наибольшую доказательную базу для обоснования классификации уровней АД, прогноза рисков, оценки эффективности терапии. Точность измерения АД и, соответственно, гарантия правильной диагностики АГ, определения ее степени тяжести зависят от соблюдения правил по его измерению.

Для измерения АД имеет значение соблюдение следующих условий.

4.1.2. Положение больного

Сидя в удобной позе; рука на столе и находится на уровне сердца; манжета накладывается на плечо, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба.

4.1.3. Условия измерения АД

Исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 ч перед исследованием;

Отменяется прием симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли;

АД измеряется в покое после 5-минутного отдыха; в случае если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагруз-

ка, период отдыха следует продлить до 15–30 мин.

4.1.4. Оснащение

Размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности плеча; для взрослых лиц применяется манжета шириной 12–13 см и длиной 30–35 см (средний размер); но необходимо иметь в наличии большую и маленькую манжету для полных и худых рук соответственно.

Столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нулевой отметке.

4.1.5. Кратность измерения

Для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее двух измерений с интервалом не менее 1 мин; при разнице АД≥5 мм рт. ст. производят одно дополнительное измерение; за конечное (регистрируемое) значение принимается минимальное из трех измерений.

Для диагностики АГ при небольшом повышении АД повторное измерение (2–3 раза) проводят через несколько месяцев.

При выраженном повышении АД и наличии ПОМ, высоком и очень высоком риске ССО повторные измерения АД проводят через несколько дней.

4.1.6. Техника измерения

Быстро накачать воздух в манжету до уровня давления, на 20 мм рт. ст. превышающего САД (по исчезновению пульса).

Диагностика и лечение артериальной гипертензии | Журнал «Системные гипертензии» 2010; 3: 5–26

Уровень давления, при котором появляется 1-й скую АГ (ИКАГ) и изолированную амбулаторную АГ тон, соответствует САД (1 фаза тонов Короткова). (ИААГ), при необходимости длительного контроля

Уровень давления, при котором происходит исАД на фоне медикаментозного лечения, при АГ, резичезновение тонов (5 фаза тонов Короткова) соотстентной к лечению. СКАД может применяться при ветствует ДАД; у детей, подростков и молодых людиагностике и лечении АГ у беременных, пациентов с

дей сразу после физической нагрузки, у беременных и при некоторых патологических состояниях у взрослых, когда невозможно определить 5 фазу, следует попытаться определить 4 фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов.

Если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью, затем измерение повторить, при этом не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа.

При первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках; в дальнейшем измерения проводят на той руке, на которой АД выше.

У больных старше 65 лет, при наличии СД и у лиц, получающих антигипертензивную терапию (АГТ), следует также произвести измерение АД через 2 мин пребывания в положении стоя.

Целесообразно измерять АД на ногах, особенно у больных моложе 30 лет; измерение проводится с помощью широкой манжеты (той же, что и у лиц с ожирением); фонендоскоп располагается в подколенной ямке; для выявления окклюзирующих поражений артерий и оценки лодыжечно-плече- вого индекса измеряют САД с помощью манжеты, расположенной на лодыжке, и/или ультразвуковым методом.

Частота сердечных сокращений подсчитывается по пульсу на лучевой артерии (минимум за 30 секунд) после второго измерения АД в положении сидя.

4.1.7. Измерение АД в домашних условиях

Показатели АД, полученные в домашних условиях, могут стать ценным дополнением к клиническому АД при диагностике АГ и контроле за эффективностью лечения, но предполагают применение других нормативов. Принято считать, что величина АД 140/90 мм рт. ст., измеренная на приеме у врача, соответствует АД примерно 130–135/85 мм рт. ст. при измерении дома. Оптимальная величина АД при самоконтроле составляет 130/80 мм рт. ст. Для СКАД могут быть использованы традиционные тонометры со стрелочными манометрами, но в последние годы предпочтение отдается автоматическим и полуавтоматическим приборам для домашнего применения, прошедшим строгие клинические испытания для подтверждения точности измерений. Следует с осторожностью трактовать результаты, полученные с помощью большинства имеющихся в настоящее время приборов, которые измеряют АД на запястье; необходимо также иметь в виду, что приборы, измеряющие АД в артериях пальцев кисти, отличает низкая точность получаемых при этом значений АД.

СД, пожилых лиц.

СКАД обладает следующими достоинствами:

дает дополнительную информацию об эффективности АГТ;

улучшает приверженность пациентов к лечению;

измерение проводится под контролем пациента, поэтому, в отличие от СМАД, полученные цифры АД вызывают меньше сомнений по поводу надежности работы аппарата и условий измерения АД.

измерение вызывает беспокойство у пациента;

пациент склонен использовать полученные результаты для самостоятельной коррекции терапии.

Вместе с тем необходимо учитывать, что СКАД не может дать информацию об уровнях АД в течение «повседневной« дневной активности, особенно у работающей части населения, и в ночные часы.

4.1.8. Суточное мониторирование АД

Клиническое АД является основным методом определения величины АД и стратификации риска, но СМАД имеет ряд определенных достоинств:

дает информацию об АД в течение «повседневной» дневной активности и ночные часы;

позволяет уточнить прогноз ССО;

более тесно связано с изменениями в органах-ми- шенях исходно и наблюдаемой их динамикой в процессе лечения;

более точно оценивает антигипертензивный эффект терапии, так как позволяет уменьшить эффект «белого халата» и плацебо.

СМАД предоставляет важную информацию о состоянии механизмов сердечно-сосудистой регуляции, в частности позволяет определять суточный ритм АД, ночную гипотензию и гипертензию, динамику АД во времени и равномерность антигипертензивного эффекта препаратов.

Ситуации, в которых выполнение СМАД наиболее целесообразно:

повышенная лабильность АД при повторных измерениях, визитах или по данным самоконтроля;

высокие значения клинического АД у пациентов с малым числом ФР и отсутствием характерных для АГ изменений органов-мишеней;

нормальные значения клинического АД у пациентов с большим числом ФР и/или наличием характерных для АГ изменений органов-мишеней;

большие отличия в величине АД на приеме и по данным самоконтроля;

резистентность к АГТ;

эпизоды гипотензии, особенно у пожилых пациентов и больных СД;

АГ у беременных и подозрение на преэклампсию.

Диагностика и лечение артериальной гипертензии | Журнал «Системные гипертензии» 2010; 3: 5–26

Для проведения СМАД могут быть рекомендованы только аппараты, успешно прошедшие строгие клинические испытания по международным протоколам для подтверждения точности измерений. При интерпретации данных СМАД основное внимание должно быть уделено средним значениям АД за день, ночь и сутки (и их соотношениям). Остальные показатели представляют несомненный интерес, но требуют дальнейшего накопления доказательной базы.

4.1.9. Изолированная клиническая АГ

У некоторых лиц при измерении АД медицинским персоналом регистрируемые величины АД соответствуют АГ, тогда как показатели СМАД или АД, измеренного в домашних условиях, остаются в пределах нормальных величин, т.е. имеет место АГ «белого халата», или что более предпочтительно «изолированная клиническая АГ». ИКАГ выявляется примерно у 15% лиц в общей популяции. У этих лиц риск ССО меньше, чем у больных АГ. Однако по сравнению с нормотониками у этой категории лиц чаще наблюдаются органные и метаболические изменения. Достаточно часто ИКАГ со временем трансформируется в обычную АГ. Предвидеть возможность выявления АГ в каждом конкретном случае сложно, однако чаще ИКАГ наблюдается при АГ 1 степени у женщин, пожилых, некурящих лиц, недавно выявленой АГ и небольшом числе измерений АД в амбулаторных и клинических условиях.

Диагностику ИКАГ проводят на основании данных СКАД и СМАД. При этом наблюдается повышение клинического АД при повторных измерениях (как минимум трижды), тогда как показатели СКАД (среднее значение АД за 7 дней измерения) и СМАД находятся в пределах нормы (таблица 1). Диагностика ИКАГ, по данным СКАД и СМАД, может не совпадать, причем особенно часто это наблюдается у работающих пациентов. В этих случаях необходимо ориентироваться на данные СМАД. Установление данного диагноза требует проведения исследования для уточнения наличия ФР и ПОМ. У всех пациентов с ИКАГ необходимо использовать немедикаментозные методы лечения АГ. При наличии высокого и очень высокого риска ССО рекомендуется начать АГТ.

4.1.10. Изолированная амбулаторная АГ

Обратным феноменом для ИКАГ является «изолированная амбулаторная АГ» (ИААГ) или «маскированная» АГ, когда при измерении АД в медицинском учреждении выявляются нормальные величины АД, но результаты СКАД и/или СМАД указывают на наличие АГ. Информация об ИААГ пока весьма ограничена, но известно, что она выявляется примерно у 12–15% лиц в общей популяции. У этих пациентов по сравнению с нормотониками чаще выявляются ФР, ПОМ, а риск ССО практически такой же, как у пациентов с АГ.

4.1.11. Центральное АД

В артериальном русле наблюдаются сложные гемодинамические явления, приводящие к появлению так называемых «отраженных» пульсовых волн преимущественно от резистивных сосудов, и их суммации с

основной (прямой) пульсовой волной, возникающей при выбросе крови из сердца. Суммация прямой и отраженных волн в фазу систолы приводит к формированию феномена «аугментации» (усиления) САД. Сумма прямой и отраженных волн отличается на разных сосудах, в результате АД (в первую очередь САД) отличается в различных магистральных сосудах и не совпадает с измеренным на плече. Так, хорошо известен факт, что в норме САД на нижних конечностях превосходит САД, измеренное на плече, на 5–20%. Большое прогностическое значение имеет АД в восходящей или центральной части аорты или «центральное» АД. В последние годы появились специальные методики (например, апланационная тонометрия лучевой или сонной артерии), которые позволяют исходя из количественной сфигмограммы и АД, измеренного на плече, рассчитывать центральное АД. Исследования показали, что это расчетное центральное АД в аорте может оказаться ценным при оценке эффективности проводимой терапии и, по-видимому, позволит выявить дополнительную группу пациентов с «псевдогипертонией», у которых имеет место нормальное центральное давление, но повышенное АД на плече из-за аномально высокой суммы прямой и отраженной волн давления в верхних конечностях. У пожилых больных большой вклад в повышение АД в плечевой артерии относительно АД в аорте вносит повышение жесткости ее стенки. Эти факты, несомненно, необходимо учитывать, но доказательная база в отношении преимуществ расчетного центрального давления перед традиционным АД, измеряемым на плече, требует проведения дальнейших полномасштабных исследований.

4.2. Методы обследования

После выявления АГ следует обследовать пациента на предмет исключения симптоматических АГ, определить степень и стадию АГ, а также риск ССО.

4.2.1. Сбор анамнеза

Тщательно собранный анамнез обеспечивает возможность получения важной информации о сопутствующих ФР, признаках ПОМ, АКС и вторичных формах АГ. В таблице 6 представлены сведения, которые необходимо выяснить у пациента при беседе с ним.

4.2.2. Физикальное исследование

Физикальное обследование больного АГ, направлено на выявление ФР, признаков вторичного характера АГ и органных поражений. Измеряют рост, массу тела с вычислением индекса массы тела (ИМТ) в кг/м2 и окружность талии (ОТ). Данные физикального обследования, указывающие на вторичный характер АГ, и органные поражения представлены в таблице 7.

4.2.3. Лабораторные и инструментальные методы исследования

При обследовании больного АГ необходимо идти от простых методов исследования к более сложным. На первом этапе выполняют рутинные исследования, обязательные у каждого больного для диагностики АГ. Если на этом этапе у врача отсутствуют основания подозревать вторичный характер АГ и полученных данных достаточно для четкого определения группы ри-

Диагностика и лечение артериальной гипертензии | Журнал «Системные гипертензии» 2010; 3: 5–26

Национальные клинические рекомендации ВНОК Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности, третий пересмотр (приняты и опубликованы) Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности (приняты и опубликованы) Диагностика и лечение артериальной гипертензии, четвертый пересмотр (приняты, рекомендованы к публикации) Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний (приняты, рекомендованы к публикации)

Препараты для лечения ХСН ОСНОВНЫЕ Их эффект на клинику, КЖ и прогноз доказан и сомнений не вызывает 1. ИАПФ 2. БАБ 3. Ант. Альдостер. 4. Диуретики. 5. Дигоксин 6. АРА ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ Эффективность и без- опасность исследованы, но требуют уточнения ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ Влияние на прогноз неизвестно, применение диктуется клиникой 1. Статины 2. Антикоагулянты 1.ПВД 2.БМКК 3. Амиодарон 4. Аспирин 5. Негликозид. инотропные А B C

Адреноблокаторы при ХСН Бисопролол Метопролол сукцинат Карведилол Небиволол* В обычных клинических ситуациях только «сверху», при выраженной тахикардии исключение для бисопролола (В) Применение атенолола и метопролола тартрата (!) при ХСН противопоказано

ЦИТОПРОТЕКТОРЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХСН ТВЕРДЫХ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ НЕТ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРОДОЛЖАЮТСЯ Триметазидин может назначаться Триметазидин МОЖЕТ НАЗНАЧАТЬСЯ ТОЛЬКО ДОПОЛНИТЕЛЬНО К ОСНОВНЫМ СРЕДСТВАМ ЛЕЧЕНИЯ ХСН! ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТАУРИНА, КАРНИТИНА, КОЭНЗИМА Q 10, МИЛДРОНАТА В ЛЕЧЕНИИ ХСН НЕ ПОКАЗАНО! ВНОК, 2010

Целевой уровень АД

Год выпуска: 2009

Жанр: Кардиология

Формат: PDF

Качество: eBook (изначально компьютерное)

Описание: Вашему вниманию предлагаются клинические рекомендации (руководства) «Национальные клинические рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов», разработанные группами экспертов Всероссийского научного общества кардиологов и утвержденные на Российских Национальных конгрессах кардиологов. Клинические рекомендации - это периодически положения, помогающие практическому врачу и пациенту принять правильное решение, касающееся его здоровья, в специфических клинических условиях. Основу этих рекомендаций составляют клинические исследования и сделанный на их основе систематизированный обзор и мета-анализ. Клинические рекомендации обычно являются результатом длительной совместной работы специалистов, утверждаются профессиональными медицинскими обществами и предназначены врачам и организаторам здравоохранения, которые могут их использовать для подбора оптимальной терапии, разработки индикаторов качества и управления лечебно-диагностическим процессом, создания типовых табелей оснащения, непрерывного повышения квалификации врачей, формирования объемов медицинской помощи в рамках государственных гарантий.
Клинические рекомендации не имеют формальной юридической силы, а являются инструментом, помогающим врачам сделать оптимальный терапевтический выбор, однако они могут использоваться при решении вопросов о правильности лечения, в т.ч. в суде.
К сожалению, во всем мире, Россия не является исключением, существует большой разрыв между существующими рекомендациями и реальной клинической практикой. На то имеются различные причины:
- врачи не знают об их существовании, или не верят им;
- врачи считают, что они перегружены рекомендациями;
- врачи полагаются на личный опыт и на впечатления, что выбранный ими терапевтический подход является наилучшим;
- на решения врачей влияют экономические и социальные факторы.
Мы надеемся, что издание рекомендаций ВНОК в виде одной монографии облегчит их использование врачами в практической работе и будет способствовать повышению качества оказания помощи кардиологическим больным.

РАЗДЕЛ I
Диагностика и лечение артериальной гипертензии

Комитет экспертов
Общества
1.Введение
2. Определение
3. Классификация АГ
3.1. Определение степени повышения АД8
3.2. Факторы, влияющие на прогноз; оценка общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска
3.3. Формулировка диагноза
4. Диагностика
4.1. Правила измерения АД
4.1.1. Способы измерения АД
4.1.2. Положение больного
4.1.3. Условия измерения АД
4.1.4. Оснащение
4.1.5. Кратность измерения
4.1.6. Техника измерения
4.1.7. Измерение АД в домашних условиях
4.1.8. Суточное мониторирование АД
4.1.9. Изолированная клиническая АГ
4.1.10. Изолированная амбулаторная АГ(ИААГ)
4.1.11. Центральное АД
4.2. Методы обследования
4.2.1. Сбор анамнеза
4.2.2. Физикальное обследование
4.2.3. Лабораторные и инструментальньи методы исследования
4.2.4. Исследование состояния органов-мишеней
4.2.5. Генетический анализ у больных АГ
5. Тактика ведения больных АГ
5.1. Цели терапии
5.2. Общие принципы ведения больных
5.3. Мероприятия по изменению ОЖ
5.4. Медикаментозная терапия
5.4.1. Выбор антигипертензивного препарата
5.4.2. Комбинированная терапия АГ
5.4.3. Сопутствующая терапия для коррек ции имеющихся ФР
6. Динамическое наблюдение
7. Особенности лечения АГ у отдельных групп больных
7.1. АГ у лиц пожилого возраста
7.2. АГ и МС
7.3. АГ и СД
7.4. АГ и ЦВБ
7.5. АГ и ИБС
7.6. АГ и ХСН
7.7. АГ при поражении почек
7.8. АГ у женщин
7.9. АГ в сочетании с патологией легких
7.10. АГ и СОАС
7.11. Рефрактерная АГ
7.12. Злокачественная АГ
8. Диагностика и лечение вторичных форм АГ
8.1. АГ, связанная с патологией почек
8.2. АГ при поражении почечных артерий
8.3. Феохромоцитома
8.4. Первичный альдостеронизм
8.5. Синдром и болезнь Иценко-Кушинга
8.6. Коарктация аорты
8.7. Лекарственная форма АГ
9. Неотложные состояния
9.1. Осложненный ГК
9.2. Неосложненный ГК
10. Показания к госпитализации
11. Партнерские отношения с пациентами
12. Заключение
13. Литература

Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций

РАЗДЕЛ II
Диагностика и лечение стабильной стенокардии
Общества
1. Введение
2. Классы рекомендаций и уровни дока зательств
3. Определение и причины стенокардии
4. Эпидемиология и факторы риска
4.1. Эпидемиология
4.2. Естественное течение и прогноз
4.3. Факторы риска (ФР)
5. Диагностика стенокардии
5.1. Основные клинические признаки
5.2. Состояния, провоцирующие и усугуб ляющие ишемию миокарда
5.3. Физикальное обследование

5.5. Инструментальная диагностика
5.5.1. ЭКГ в покое
5.5.2. Рентгенография органов грудной клетки
5.5.3. ЭКГ пробы с ФН
5.5.4. Чреспищеводная предсердная элек трическая стимуляция (ЧПЭС)
5.5.5. Амбулаторное мониторирование ЭКГ
5.5.6. ЭхоКГ в покое
5.5.7. Стресс-ЭхоКГ
5.5.8. Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой
5.5.9. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сердца и коронарных сосудов
5.6. Инвазивные методы изучения анатомии КА
5.6.1. КАГ
6. Классификация преходящей ишемии миокарда
6.1. Стабильная стенокардия
6.2. Вазоспастическая (вариантная) стено кардия
6.3. Безболевая (немая) ишемия миокарда
7. Дифференциальная диагностика синд рома боли в грудной клетке
8. Особенности диагностики стабильно стенокардии у отдельных групп больных и при сопутствующих заболеваниях
8.1. Стенокардия у молодых
8.2. Стенокардия у женщин ФР ИБС у женщин
8.3. Стенокардия у пожилых
8.4. Стенокардия при АГ
8.5. Стенокардия при СД
8.6. Кардиальный синдром X
9. Стратификация риска
9.1. Стратификация риска на основании клинических данных
9.2. Стратификация риска на основании стресс-тестов
9.3. Стратификация риска на основании КАГ
10. Лечение
10.1. Цели и тактика лечения
10.2. Основные аспекты немедикаментозного лечения стенокардии
10.3. Фармакологическое лечение
10.3.1. Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией
10.3.2. Медикаментозная терапия для купирования симптомов
10.3.3. Критерии эффективности лечения
10.3.4. Особые ситуации: синдром X и ва-зоспастическая стенокардия
10.4. Реваскуляризация миокарда
10.4.1. Коронарное шунтирование
10.4.2. Чрескожные вмешательства на коронарных артериях
11. Современные немедикаментозные технологии лечения стабильной стенокардии
11.1. Усиленная наружная контрапульса-ция (УНКП)
11.2. Ударно-волновая терапия сердца (УВТ)
11.3. Трансмиокардиальная лазерная терапия (ТМЛТ)
12. Оздоровление образа жизни и реабилитация больных стабильной стенокардией
13. Приложения
13.1.Литература
13.2. Список основных многоцентровых исследований
13.3. Основные лекарственные препараты для лечения стабильной стенокардии
РАЗДЕЛ III
Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска
Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций
Состав комитета экспертов ВНОК по разработке рекомендаций
Общества
1. Введение
2. Основные определения
3. Методы оценки функции почек
3.1. Креатинин сыворотки
3.2. Скорость клубочковой фильтрации и клиренс креатинина
3.3. Экскреция белка с мочой
3.3.1. Методы определения экскреции альбумина с мочой
3.3.2. Диагностические критерии микроальбуминурии и протеинурии
4. Диагностические критерии и классификация хронической болезни почек
5. Скрининг пациентов для выявления нарушения функции почек
5.1. Алгоритм для определения нарушения функции почек
5.2. Диагностика повреждения почек
6. Ведение пациентов с хронической болезнью почек и мониторирование функции почек
6.1. Коррекция артериального давления и общие принципы ведения пациентов с хронической болезнью почек
6.2. Выявление и коррекция дислипидемии.
6.3. Диагностика и коррекция анемии
7. Функция почек в особых ситуациях
7.1. Артериальная гипертония
7.2. Метаболический синдром
7.3. Хроническая сердечная недостаточность
7.4. Острый коронарный синдром и инфаркт миокарда
8. Заключение
9. Приложения
10. Литература
РАЗДЕЛ IV
Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности
Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций
Состав комитета экспертов ВНОК по разработке рекомендаций
Общества
I. Введение
11. Эпидемиология СН в Российской Федерации
III. Терминология, используемая при описании СН

IV. Определение ХСН
1. Принципы диагностики ХСН
1.1. Роль симптомов и объективных признаков в диагностике ХСН
1.2. Электрокардиография
1.3. Гематологический и биохимический анализы крови и общий анализ мочи
1.4. Эхокардиография
1.5. Магнитно-резонансная томография
1.6. Радиоизотопные методы
1.7. Оценка функции легких
1.8. Нагрузочные тесты
1.9. Рентгенография органов грудной клетки
1.10. Определение уровня натрий-урети-ческих пептидов
1.11. Оценка тяжести ХСН/ Классификация ХСН
1.12. Алгоритм постановки диагноза ХСН
2. Лечение ХСН
2.1. Цели при лечении ХСН
2.2. Профилактика ХСН
3. Немедикаментозное лечение ХСН
3.1. Диета больных с ХСН
3.2. Алкоголь
3.3. Режим физической активности
3.4. Методика проведения физических нагрузок в форме ходьбы
3.5. Режим. Общие рекомендации
3.6. Психологическая реабилитация и создание школ амбулаторного наблюдения для больных ХСН
3.7. Медико-социальная работа
4. Медикаментозное лечение ХСН. Общие принципы
5. Основные препараты для медикаментозного лечения ХСН
5.1. Ингибиторы АПФ
5.1.1 Побочные эффекты (требующие остановки лечения) осложняют применение иАПФ достаточно редко
5.1.2. Практические вопросы применения иАПФ при ХСН (дозы, тактика лечения, меры предосторожности)
5.2. Блокаторы в-адренергических рецепторов
5.3. Антагонисты альдостерона
5.4 Диуретические (мочегонные) средства в лечении ХСН
5.4.1. Общие вопросы дегидратационной терапии ХСН
5.5. Сердечные гликозиды
5.6. Антагонисты рецепторов к ангиотен-зину II
6. Дополнительные средства в лечении ХСН
6.1. Статины
6.2. Антитромботические средства в лечении ХСН (непрямые антикоагулянты)
7. Вспомогательные средства в лечении ХСН
7.1. Периферические вазодилататоры
7.2. Блокаторы медленных кальциевых каналов
7.3. Антиаритмические средства в лечении ХСН
7.4. Антиагреганты (в частности, аспирин) в лечении ХСН
7.5. Негликозидные инотропные средства в лечении ХСН
7.6. Метаболически активные препараты (цитопротекторы) при лечении ХСН
7.7 Средства, не рекомендованные к применению при ХСН
8. Медикаментозная терапия больных с ХСН и сохраненной систолической функцией ЛЖ или диастолической ХСН
9. Хирургические и электрофизиологические методы лечения ХСН
9.1. Электрофизиологические методы лечения ХСН
9.2. Хирургические и механические методы лечения ХСН
V. Приложение
Приложение 1. Классификация ХСН ОССН 2002 (с комментариями и приложениями)
Приложение 2.
Перечень исследований
VI. Литература
РАЗДЕЛ V
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ
Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций
Состав комитета экспертов ВНОК по разработке рекомендаций
Общество
1. Введение
2. Терминология OKOiST и OKiST
3. Некоторые звенья патогенеза OKdST (ИМ^Т)
4. Клиническая картина
4.1. Предынфарктный период. Нестабильная стенокардия
4.2. Классический (типичный) вариант ИМпБТ
4.3. Атипичные формы ИМпБТ
5. Диагностика ИМ^Т

5.1. Анамнез
5.2. Физикальное исследование
5.3. Клеточный состав крови и СОЭ
5.4. Повышение температуры тела
5.5. ЭКГ
5.6. Биохимические маркеры некроза миокарда
5.7. Рентгенография органов грудной клетки
5.8. УЗИ
5.9. Радионуклидные методы
5.10. Дифференциальная диагностика
5.11. Оценка размеров очага поражения
5.12. Необходимые и достаточные признаки для диагностики ИМ Критерии ОИМ
6. Общие принципы организации медицинской помощи больным ИМ^Т
6.1. БИК для коронарных больных
6.1.1. Расположение и планировка БИК
6.1.2. Оборудование БИК
6.1.3. Персонал БИК
6.1.4. Некоторые вопросы организации работы БИК
6.1.5. Длительность пребывания в БИК
7. Оценка тяжести состояния (прогноза) больного в начальном периоде заболевания
8. Лечение в начальном периоде заболевания
8.1. Обезболивание. Седативная терапия
8.2. Кислородотерапия
8.3. Органические нитраты
8.4. АСК
8.5. Клопидогрел
8.6. НФГ и НМГ
8.7. Другие антитромботические препараты
8.8. Блокаторы в-адренергических рецепторов
8.9. Ингибиторы РААС
8.10. Профилактика ФЖ
8.11. «Метаболическая» терапия и контроль уровня глюкозы в крови
8.12. Соли магния
8.13. Блокаторы кальциевых каналов
8.14. Физическая активность
8.15. Диета
8.16. Регуляция физиологических отправлений
9. Восстановление коронарной перфузии
9.1. Общая концепция
9.2. Значение фактора времени
9.3. ТЛТ. Показания, противопоказания
9.4. Тромболитические препараты. Схемы лечения
9.5. Сопутствующая терапия
9.6. Осложнения ТЛТ
9.7. Диагностика и оценка восстановления перфузии миокарда
9.8. Реперфузионный синдром. Феномен «по-reflow»
9.9. ТБА
9.10. Выбор метода реперфузионной терапии
9.11. Хирургическая реваскуляризация миокарда
10. Осложнения ИМ
10.1. Острая СН
10.1.1. Шок
10.1.2. Застой крови в малом круге кровообращения. Отек легких
10.1.3. Контроль показателей центральной гемодинамики
10.2. Лечение острой СН
10.2.1. Лечение шока
10.2.2. Лечение отека легких
10.3. Разрывы сердца
10.3.1. Разрыв МЖП
10.3.2. Инфаркт сосочковой мышцы; разрыв сосочковой мышцы
10.3.3. Разрыв наружной стенки ЛЖ (внешний разрыв сердца)
10.4. Острая аневризма ЛЖ
10.5. Артериальные ТЭ
10.6. ТЭЛА
10.7. Перикардит
10.8. Повторная ишемия миокарда. Ранняя постинфарктная стенокардия. Повторный ИМ
10.9. Нарушения ритма и проводимости
10.9.1. Наджелудочковые аритмии
10.9.2. Желудочковые аритмии
10.9.3. Брадиаритмии
10.10. ИМ ПЖ
11. Лечение в обычных палатах кардиологического отделения
11.1. Антиагреганты
11.2. Антикоагулянты
11.3. Блокаторы в-адренергических рецепторов
11.4. Органические нитраты
11.5. ИАПФ
11.6. Блокаторы рецепторов ангиотензина II
11.7. Блокаторы рецептора альдостерона
11.8. Статины
11.9. Сроки пребывания в стационаре
12. Оценка состояния больного перед выпиской из стационара
12.1. Определение функции ЛЖ. Выявление и оценка жизнеспособного миокарда
12.2. КАГ
12.3. Оценка и прогнозирование нарушений ритма и проводимости Желудочковые аритмии и ВСС
13. Лечение больных после выписки из стационара
13.1. Контроль АД
13.2. Физическая активность
13.3. Курение
13.4. Диета
13.5. Контроль веса
13.6. Воздействие на липидный профиль
13.7. Антиагреганты АСК
13.8. Антикоагулянты
13.9. Блокаторы в-адренергических рецепторов
13.10. Ингибиторы РААС
13.11. Лечение нарушений ритма сердца и профилактика ВСС
13.12. Лечение СД
13.13. Прочее медикаментозное лечение
14. Приложения
Приложение 1. Клиническая классификация типов ИМ
Приложение 2. Заболевания и состояния, затрудняющие ЭКГ диагностику ИМпБТ
Приложение 3. Причины повышения уровня сердечных тропонинов в крови при отсутствии очевидных проявлений ИБС
Приложение 4. Критерии инфаркта миокарда
Приложение 5. Лечение неосложненного ИМпБТ на догоспитальном этапе
Приложение 6. Формулы расчета клиренса креатинина и скорости клубочковой фильтрации
Приложение 7. Оценка прогноза больного ИМпБТ в ранние сроки заболевания
Приложение 8. Классификации тяжести кровотечений
Приложение 9. Степень коронарного кровотока по критериям TIMI
Приложение 10. Медикаментозное лечение ИМпБТ
Приложение 11. Правила перехода с антикоагулянтов прямого действия на антикоагулянты непрямого действия
Приложение 12. Начальная энергия электрического разряда при устранении аритмий, не связанных с остановкой кровообращения
Приложение 13. Вторичная профилактика ИМ
РАЗДЕЛ VI
4.2.4. Производные фиброевой кислоты (фибраты)
4.2.5. Никотиновая кислота
4.2.6. ш-З ПНЖК
4.2.7. Комбинированная терапия
4.2.8. Экстракорпоральные методы лечения
4.3. Особенности коррекции нарушений липидного обмена в отдельных группах больных
5. Заключение
6. Резюме российских рекомендаций «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза». (Краткие рекомендации)
Последовательность диагностики и коррекции нарушений липидного обмена
10-летний риск смерти от ССЗ в популяциях с высоким риском ССЗ

Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций
Состав комитета экспертов ВНОК по-раз-работке рекомендаций
Общества
РАЗДЕЛ VII
Диагностика и лечение метаболического синдрома
1. Введение
2. Факторы, влияющие на развитие МС
3. Определение МС
4. Диагностика МС
4.1. Критерии диагностики МС
4.2. Дополнительные критерии
4.3. Формулировка диагноза при МС
Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза

Состав комитета экспертов ВНОК по разработке рекомендаций
Общества
1. Введение
2. Основные нарушения липидного обмена и липидные ФР
2.1. Липидные ФР развития ССЗ и оптимальные значения липидных параметров
3. Нелипидные ФР развития ССЗ атеро-склеротического генеза
3.1. Категории риска
3.2. Оценка индивидуального риска смерти от ССЗ. Таблица SCORE
3.3. Скрининг ДЛП
4. Коррекция ФР и терапия ДЛП
4.1. Немедикаментозные меры профилактики атеросклероза
4.1.1. Диета
4.1.2. Коррекция веса
4.1.3. ФА
4.1.4. Прекращение курения
4.1.5. Употребление алкоголя
4.2. Медикаментозная терапия нарушений липидного обмена
4.2.1. Ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы (статины)
4.2.2. Ингибитор абсорбции ХС в кишечнике (эзетимиб)
4.2.3. Секвестранты желчных кислот (ион-но-обменные смолы)
4.4. Примеры диагностических заключений
4.5. Диагностика МС на уровне первичного звена здравоохранения (в условиях городских, районных поликлиник)
4.6. Диагностика МС в условиях стационаров и специализированных клиник
4.7. Методы диагностики МС
4.8. Дифференциальная диагностика МС
5. Лечение МС
5.1. Основные принципы лечения МС
5.2. Немедикаментозное лечение ожирения
5.3. Лечение больных с ожирением и нарушениями дыхания во время сна
6. Медикаментозное лечение ожирения
6.1. Препараты, влияющие на ИР
6.2. Гиполипидемическая терапия МС
6.3. Антигипертензивная терапия
7. Комбинированная ашигипертензив-ная терапия у больных с МС
8. Алгоритм лечения больных с МС
9. Заключение
10. Литература
РАЗДЕЛ VIII
Диагностика и лечение легочной гипертензии
Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций
Общества
1. Введение
2. Определение
3. Клиническая классификация ЛГ
3.1. Классификация врожденных системно-легочных шунтов
4. Патогенез ЛГ
5. Диагностика
5.1. Этапы диагностики ЛГ
6. Лечение ЛГ
6.1. Общие рекомендации
6.2. Медикаментозное лечение
6.3. Комбинированная терапия
6.4. Хирургическое лечение
7. Алгоритм лечения больных ЛГ
8. Приложение 1
9. Приложение 2
Шкала оценки одышки по Borg G 1982
РАЗДЕЛ IX
Лечение острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ
Подготовка текста рекомендаций
Состав комитета экспертов ВНОК по разработке рекомендаций
Общество
1. Введение
1.1. Некоторые определения
1.1.1. Соотношение понятий НС и ИМБП БТ. НС с повышенными уровнями СТр
2. Диагноз
2.1. Клиническая симптоматика
2.2. Физикальное обследование
2.3. ЭКГ
2.4. Биохимические маркеры повреждения миокарда
2.5. Оценка риска
2.5.1. ФР
3. Методы лечения
3.1. Антиишемические препараты
3.1.1. БАБ
3.1.2. Нитраты
3.1.3. АК
3.2. Антитромботические препараты. Антитромбины
3.2.1. Гепарины (НФГ и НМГ)
3.2.2. Прямые ингибиторы тромбина
3.2.3. Лечение геморрагических осложнений, связанных с терапией антитромбинами
3.3. Антитромботические препараты. Антитромбоцитарные средства
3.3.1. Аспирин (ацетилсалициловая кислота)
3.3.2. Антагонисты рецепторов к АДФ: тие-нопиридины
3.3.3. Блокаторы ГП Ilb/IIIa рецепторов тромбоцитов
3.4. Непрямые антикоагулянты при ОКС
3.5. Фибринолитическое (тромболитичес-кое) лечение
3.6. Коронарная реваскуляризация
3.6.1. КАГ
3.6.2. 4KB. Стенты
3.6.3. КШ
3.6.4. Показания к 4KB и хирургическим вмешательствам
3.6.5. Сравнение эффективности инвазив-ного и медикаментозного методов лечения
4. Стратегия лечения больных с ОКС
4.1. Первичная оценка больного
4.2. Больные с признаками острой окклюзии крупной КА
4.3. Больные с подозрением на ОКСБП БТ
4.3.1. Применение гепарина
4.3.2. Больные с высоким непосредственным риском смерти или развития ИМ по результатам начального наблюдения (8-12 часов)
4.3.3. Больные с низким риском смерти или развития ИМ в ближайшее время
4.4. Ведение больных после стабилизации состояния
5. Примерная последовательность действий при ведении больных ОКСБП ST
5.1. Первый контакт с врачом (участковым, кардиологом поликлиники)
5.2. Врач скорой помощи
5.3. Приемный покой больницы
5.3.1. Больницы без кардиологического БИТ или имеющие возможности для экстренного лечения больных в приемном покое
5.3.2. Больницы с кардиологическим БИТ
5.4. БИТ (при его отсутствии отделение, в котором осуществляется лечение)
5.4.1. Учреждения с хирургической службой или возможностью выполнения 4KB
5.5. Кардиологическое отделение после перевода из БИТ
6. Приложение
7. Литература
РАЗДЕЛ X
Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности
Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций
Состав комитета экспертов ВНОК по разработке рекомендаций
1. Введение
2. Эпидемиология и этиология ОСН
3. Определение и клиническая классификация ОСН
3.1. Клинические варианты ОСН (таблица 2)
3.2. Клинические синдромы при ОСН и основные способы лечения
4. Патофизиология ОСН
5. Диагностика ОСН
5.1. Оценка клинического состояния
5.2. ЭКГ
5.3. Рентгенография грудной клетки
5.4. Лабораторные исследования
5.5. ЭхоКГ
5.6. Другие диагностические методы
6. Цели лечения ОСН
6.1. Организация лечения ОСН
7. Мониторирование состояния больного с ОСН
7.1. Неинвазивное мониторирование
7.2. Инвазивное мониторирование
7.2.1. Катетеризация артерии
7.2.2. Катетеризация центральной вены
7.2.3. КЛА
8. Лечение ОСН
8.1. Общие подходы
8.2. Оксигенотерапия и респираторная поддержка
8.2.1. Оксигенотерапия
8.2.2. Дыхательная поддержка без эндотрахеальной интубации (неинвазивная вентиляция легких)
8.2.3. Дыхательная поддержка с эндотрахеальной интубацией
9. Медикаментозное лечение
9.1. Морфин
9.2. Вазодилататоры
9.2.1. Нитраты
9.2.2. Нитропруссид натрия
9.2.3. Незиритнд
9.2.4. АК
9.3. ИАПФ
9.4. Диуретики
9.5. БАБ
9.6. Инотропные средства
9.6.1. Допамин
9.6.2. Добутамин
9.6.3. ИФДЭ
9.6.4. Левосимендан
9.6.5. Вазопрессорные средства
9.6.6. Сердечные гликозиды
9.7. Антикоагулянты
9.8. Хирургическое лечение
9.9. Механические способы поддержки кровообращения
9.9.1. ВАКП
9.9.2. Средства поддержки желудочков сердца
9.10. Трансплантация сердца
10. Особенности лечения ОСН в зависимости от причины декомпенсации
10.1. ИБС
10.2. Патология клапанного аппарата сердца
10.3. Тромбоз искусственного клапана сердца
10.4. Расслаивающая аневризма аорты
10.5. Тампонада сердца
10.6. АГ
10.7. Почечная недостаточность
10.8. Заболевания легких и бронхооб-струкция
10.9. Нарушения ритма сердца
10.9.1. Брадиаритмии
10.9.2. Наджелудочковые тахиаритмии
10.9.3. Желудочковые аритмии
11. Тактика ведения больного с ОСН: итоговые рекомендации
РАЗДЕЛ XI
Диагностика и лечение фибрилляции предсердий
Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций
Состав комитета экспертов ВНОК по разработке рекомендаций
Общества
1. Введение
2. Определение
3. Эпидемиология и прогноз
3.2. Заболеваемость
3.3. Прогноз
4. Классификация
5. Патофизиологические механизмы ФП
5.1. Патология предсердий у больных с ФП
5.2. Механизмы развития ФП
5.3. Электрическое ремоделирование предсердий
5.4. АВ проведение
5.5. Гемодинамические последствия ФП
5.6. Тромбоэмболии
6. Ассоциированные состояния и клинические проявления
6.1. Острые причины ФП
6.2. ФП без органической патологии сердца
6.3. ФП, связанная с органическим заболеванием миокарда
6.4. Нейрогенная ФП
6.5. Клиническая симптоматика
7. Принципы диагностики ФП
8. Лечение
8.1. Кардиоверсия
8.1.1. Фармакологическая кардиоверсия
8.1.2. Электрическая кардиоверсия
8.1.3. Рекомендации по фармакологической или электрической кардиоверсии ФП
8.2. Поддержание синусового ритма
8.2.1. Предикторы рецидивов ФП и фармакотерапия для их профилактики
8.2.2. Общий подход к антиаритмической терапии
8.2.3. Выбор антиаритмических препаратов у больных с некоторыми ССЗ, синдромами и их осложнениями
8.2.4. Рекомендации по фармакологической терапии для поддержания синусового ритма
8.3. Нефармакологические методы лечения ФП
8.4. Контроль 4ЖС при ФП
8.4.1. Рекомендации по контролю 4ЖС у больных с ФП
9. Профилактика тромбоэмболических осложнений
9.1. Стратегия АКТ или ААТ для профилактики ИИ и тромбоэмболии
9.1.1. Рекомендации по проведению АКТ или ААТ у больных с ФП
9.2. Восстановление синусового ритма
9.2.1. Рекомендации по АКТ и ААТ для профилактики ИИ и тромбоэмболии у пациентов с ФП, подвергающихся кардиоверсии
10. Отдельные заболевания
10.1. Послеоперационная ФП
10.1.1. Рекомендации по профилактике и лечению послеоперационной ФП
10.2. ОИМ
10.2.1. Рекомендации по лечению пациентов с ФП и ОИМ
10.3.WPW синдром
10.3.1. Рекомендации по лечению ФП и синдрома предвозбуждения желудочков
10.4. Гипертиреоз
10.4.1. Рекомендации по лечению ФП у больных с гипертиреозом
10.5. Беременность
10.5.1. Рекомендации по лечению ФП во время беременности
10.6. ГКМП
10.6.1. Рекомендации по лечению ФП у больных с ГКМП
10.7. Заболевания легких
10.7.1. Рекомендации по лечению ФП у больных с заболеваниями легких
11. Предлагаемые стратегии лечения - обзор алгоритмов лечения ФП
11.1. Впервые выявленная ФП (рисунок 4)
11.2. Рецидивирующая пароксизмальная ФП (рисунок 5, 6)
11.3. Рецидивирующая персистирующая ФП (рисунок 6,7)
11.4. Постоянная форма ФП (рисунок 7)