Резекция поперечной ободочной кишки. Одномоментная резекция левой половины толстой кишки

Нередко заболевания кишечника сопровождаются осложнениями, требующими оперативного лечения. Термин «резекция» подразумевает иссечение пораженного участка кишки, в данном случае поперечно-ободочной кишки. Такие операции в клинике GMS выполняют опытные хирурги с многолетней практикой в области абдоминальной хирургии.

Резекция поперечно-ободочной кишки может проводиться как лапаротомическим (открытым), так и лапароскопическим способом. В нашей клинике большая часть подобных вмешательств осуществляются с применением эндоскопического и лапароскопического оборудования, что обеспечивает следующие преимущества:

• максимальная точность вмешательства;
• невысокая травматичность органов и тканей;
• слабый болевой синдром;
• минимальный риск постоперационных осложнений;
• быстрое восстановление полной функциональности пищеварительного тракта;
• сокращение реабилитационного периода;
• минимальное пребывание в стационаре.

При множественных очагах поражения, обширной травме кишки, перитоните, широком распространении опухолевого процесса операция проводится открытым доступом, в максимально щадящем режиме.

Почему нужно делать операцию

Любые патологические состояния поперечно-ободочной кишки, сопровождающиеся повреждением тканей или изменением структуры клеток органа, требуют оперативного лечения. Кишечная непроходимость, дивертикулы, опухоли – такие патологии сами не проходят и консервативная терапия или народные средства лечения в этих случаях не помощники. Без хирургического вмешательства данные состояния чреваты опасными осложнениями, вплоть до летального исхода.

Наши хирурги при выполнении подобных операций используют современное лапароскопическое оборудование, новейшие электрокоагуляторы, сшивающие аппараты, качественные расходные и шовные материалы. Алгоритм операции вырабатывается индивидуально в каждом клиническом случае.

Стоимость резекции поперечной ободочной кишки

Цены, указанные в прайс листе, могут отличаться от действительных. Пожалуйста, уточняйте актуальную стоимость по телефону +7 495 104 8605 (круглосуточно) или в клинике GMS Hospital по адресу: г. Москва, ул. Каланчёвская, 45.

Название	Обычная цена	Цена со скидкой 30%
	600 000 руб.	420 000 руб.

Прайс-лист не является публичной офертой. Услуги оказываются только на основании заключенного договора.

В нашей клинике принимаются к оплате пластиковые карты MasterCard, VISA, Maestro, МИР.

Запись на прием С радостью ответим
на любые вопросы Координатор Оксана

С какими показаниями обращаться

Операция по поводу резекции поперечной ободочной кишки показана при:

• наличии опухолевого образования;
• механической кишечной непроходимости любой этиологии;
• прорастание опухоли желудка в кишку;

• инвагинации (вхождение одной части кишки в другую);
• различные травмы ободочной кишки;
• некроз отделов кишки и другие патологические процессы, локализованные в поперечно-ободочной кишке (колит, дивертикулы).

Объем хирургического вмешательства зависит от стадии заболевания, распространенности патологического процесса и других факторов.

Подготовка, диагностика

Комплексное диагностическое дооперационное обследование включает:

• лабораторные анализы, в том числе, анализы крови на онкомаркеры, для оценки общего состояния здоровья и отсутствия противопоказаний к операции;
• инструментальные исследования для определения локализации патологического участка кишки и оценки состояния близлежащих органов (колоноскопия с биопсией, УЗИ брюшной полости, ирригоскопия, КТ, МРТ и т.д.);
• консультацию хирурга и смежных специалистов – анестезиолога, кардиолога, проктолога, гастроэнтеролога, терапевта.

Пройти предоперационное обследование в GMS Clinic можно всего за день.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Гемиколэктомия – это операция удаления правой или левой половины толстого кишечника. Это самая распространенная операция при раке толстой кишки. Кроме онкологических показаний, гемиколэктомию могут делать и при других заболеваниях: неспецифическом язвенном колите с кровотечением, болезни Крона, распространенном полипозе, дивертикулезе с осложнениями, кишечной непроходимости.

При локализации патологического очага в терминальном отделе подвздошной кишки, в слепой кишке, в восходящем отделе ободочной кишки, в правой половине поперечно-ободочной кишки выполняется правосторонняя гемиколэктомия .

При расположении патологии в левом отрезке поперечно-ободочной кишки, в нисходящем отделе ободочной кишки, в верхнем отделе сигмовидной кишки выполняется левосторонняя гемиколэктомия.

Почему удаляется именно половина кишечника?

Почему даже при небольшой по размерам злокачественной опухоли, расположенной далеко от средней линии ободочной кишки, принято удалять всю половину кишечника? Почему недостаточно резецировать только участок с опухолью?

Это объясняется несколькими причинами:

Предварительная подготовка к операции

Гемиколэктомия при раке кишечника относится к радикальным операциям, проводимым по жизненным показаниям. Она не проводится пациентам с множественными отдаленными метастазами. Абсолютными противопоказаниями также является:

1. Общее тяжелое состояние.
2. Декомпенсация сердечной недостаточности.
3. Тяжелая форма сахарного диабета с множественными осложнениями.
4. Почечная и печеночная недостаточность.
5. Острое инфекционное заболевание.

При подготовке к операции назначается определенный объем обследовани я:

• Анализы крови общий и биохимический.
• Анализ мочи.
• Исследование свертывающей системы.
• Исследование электролитного баланса.
• Маркеры инфекционных заболеваний (ВИЧ, гепатиты, сифилис).
• Рентгенография органов грудной клетки.
• УЗИ или КТ органов брюшной полости.
• Осмотр терапевта и специалистов по профилю при наличии хронического заболевания.

Анемия, истощение, нарушение водно-солевого обмена часто сопровождают онкопатологию. Однако эти состояния не являются противопоказанием к гемиколэктомии. Они могут быть откорректированы в ходе предоперационной подготовки. Это несколько отсрочит операцию, но позволит подойти к ней с минимальным риском послеоперационных осложнений.

Таким пациентам может быть проведено переливание крови или эритроцитарной массы при анемии, переливание солевых растворов при электролитном дисбалансе, плазмы и растворов аминокислот при истощении и гипоальбуминемии. Назначаются также метаболические препараты, улучшающие обменные процессы в тканях.

При наличии признаков нарушения сердечной деятельности проводится лечение для улучшения гемодинамики (назначаются сердечные гликозиды при сердечной недостаточности, антиаритмические препараты для коррекции аритмии, гипотензивные препараты для нормализации АД).

Пациенты с сахарным диабетом осматриваются эндокринологом, подбираются схемы инсулинотерапии, максимально удобные для коррекции уровня сахара в послеоперационном периоде.

Необходима также максимально возможная компенсация дыхательной недостаточности у больных с ХОБЛ. Настоятельно рекомендуется отказ от курения.

Мужчины с аденомой предстательной железы осматриваются урологом.

При наличии варикозно расширенных вен или тромбофлебита в анамнезе необходимо эластичное бинтование конечностей перед операцией.

Питание больных перед гемиколэктомией должно быть полноценным и состоять из продуктов, содержащих легкоусвояемые белки и витамины (отварное мясо, протертые супы, творог, яйца, фруктовые и овощные пюре, соки). Не допускаются продукты с высоким содержанием клетчатки (сырые овощи и фрукты, бобовые, черный хлеб, орехи).

Необходима также психологическая подготовка, пациенту разъясняется суть операции, возможные осложнения, правила поведения в послеоперационном периоде. Больной также должен потренироваться отправлять свои физиологические надобности в лежачем положении.

Накануне операции

Очень важный момент при подготовке любых операций на кишечнике – это очищение его накануне операции от содержимого, а также подавление патогенных микробов.

В разных клиниках применяются разные схемы предоперационной подготовки кишечника. Обычно за два дня до назначенной операции назначается солевое слабительное (раствор сульфата магния) несколько раз в день, только жидкая пища, вечером – очистительная клизма.

В день накануне операции разрешается только легкий завтрак, солевое слабительное 2 раза или лаваж кишечника. Лаваж – это более современный метод очищения кишечника, достаточно эффективный и удобный. Суть его заключается в приеме накануне операции 3-4 литров специального сбалансированного осмотического раствора. Основой для раствора являются такие препараты, как Макрогол, Фортранс, Колайт, Голитель. Они выпускаются в пакетах, предназначенных для разведения водой.

Кроме этого, накануне операции пациенту дается однократно или несколько раз в день невсасывающийся антибиотик для подавления кишечной микрофлоры – неомицин, канамицин, эритромицин.

Некоторые клиники практикуют внутривенное введение антибиотика за 1 час до начала операции (цефокситин или метронидазол).

В день операции нельзя есть и пить.

Ход операции

Операция гемиколэктомия проводится под общей анестезией. Обычно это интубационный наркоз с применением миорелаксантов.

1. Разрез. Проводится срединный разрез или боковой право- или левосторонний параректальный. Разрез должен обеспечивать максимальный доступ к операцинному полю и по возможности, не нарушать функцию брюшного пресса.

2. Ревизия брюшной полости. Определяется операбельность, наличие другой патологии в брюшной полости, наличие метастазов, объем резекции.

3. Мобилизация кишечника.

При правосторонней гемиколэктомии мобилизуется часть подвздошной кишки (длиной 10-15 см), слепая, восходящая ободочная и поперечно-ободочная кишка (правая ее половина). Мобилизовать кишку – это значит выключить ее из кровоснабжения путем перевязки сосудов и придать ей подвижность путем пересечения брыжейки и тупого отделения от забрюшинной клетчатки на местах, не покрытых брюшиной.

на рисунке слева: правосторонняя гемиколэктомия, на рисунке справа: левосторонняя гемиколэктомия

При левосторонней гемиколэктомии аналогичная операция проводится с поперечно-ободочной кишкой, нисходящей ободочной и сигмовидной кишкой. Пересекается также правая кишечно-диафрагмальная связка для беспрепятственного низведения правой половины толстой кишки и создания анастомоза.

4. Непосредственно резекция. На поперечно-ободочную кишку накладывается два зажима, между которыми кишка пересекается. Резецируемая часть толстой кишки выводится в рану и удаляется единым блоком с брыжейкой, частью большого сальника, забрюшинной клетчаткой и региональными лимфоузлами. Пересеченные концы кишки обрабатываются антисептиком.

5. Создание анастомоза. При правосторонней гемиколэктомии накладывается анастомоз между подвздошной кишкой и поперечно-ободочной кишкой по типу «бок в бок» или «конец в бок». При удалении левой половины кишки накладывается анастомоз между поперечно-ободочной и сигмовидной кишкой «конец в конец». Стенки кишечника при этом сшиваются двухрядным или трехрядным швом или же специальным сшивающим аппаратом.

6. На месте анастомоза устанавливается дренаж. Рана ушивается.

Не всегда удается операцию провести одномоментно. У тяжелых и ослабленных больных, особенно при проведении левосторонней гемиколэктомии, часто накладывается разгрузочная цекостома (искусственный свищ сигмовидной кишки) или колостома. Это необходимо для отведения кишечного содержимого наружу, чтобы уменьшить нагрузку на анастомоз. После заживления анастомоза колостома ушивается.

При раке, осложненном кишечной непроходимостью, выполняется трехмоментная операция: 1-й этап – наложение разгрузочной колостомы, 2-й этап – гемиколэктомия после подготовки, 3-й этап – ушивание колостомы.

Послеоперационный период

После операции пациент несколько суток находится в отделении интенсивной терапии под постоянным наблюдением. Питание в этот период только парентеральное. Через нос в кишечник выше анастомоза помещается зонд, через который проводится отсасывание кишечного содержимого.

На 2-е сутки пациенту разрешено вставать и ходить для профилактики спаек. В это же время разрешается питье.

С 3-х суток разрешается жидкая пища без шлаков – овощные отвары, бульоны, протертые супы, жидкая манная каша. На таком питании пациент остается в течение 6-7 суток. Для разжижения каловых масс применяются дюфалак, касторовое масло в капсулах, вазелиновое масло.

Диета постепенно расширяется. Пациент при благоприятном течении выписывается на 14-16 день. Однако ограничения по питанию остаются на длительное время. Период ранней адаптации и выраженных функциональных нарушений кишечника после операции длится до 2-х месяцев, период полной адаптации – до 4-6 месяцев, иногда – до года.

Лапароскопическая гемиколэктомия

Лапароскопическая гемиколэктомия – это аналог открытой операции, но проводимая с помощью современного эндоскопического оборудования, без больших разрезов брюшной стенки.

Преимущество лапароскопической операции в том, что она протекает с меньшей травматизацией тканей, после нее проходит быстрее период восстановления. Этот метод более предпочтителен у ослабленных пациентов.

Через 4-5 проколов в брюшную полость вводятся лапароскоп и троакары с инструментами. Основные этапы операции не отличаются от аналогичных при открытом методе. При лапароскопическом методе более распространено наложение швов с помощью специальных сшивающих аппаратов, которые также вводятся через проколы в брюшной стенке.

При левосторонней гемиколэктомии для создания анастомоза «конец в конец» одна часть аппарата вводится в просвет культи ободочной кишки, вторая часть – через задний проход в культю сигмовидной кишки. Создается циркулярный шов, после чего аппарат извлекается перанально.

Удаляемый отрезок кишки извлекается из брюшной полости через разрез длиной 3-4 см.

Иногда чисто лапароскопическую операцию выполнить не удается. При больших опухолях или невозможности по каким-либо причинам выполнения анастомоза внутри брюшной полости, хирурги производит расширение лапароскопического разреза, кишка выводится в рану и производится анастомоз открытым способом. Такой метод вмешательства считается комбинированным.

Послеоперационные осложнения

Ранние осложнения:

1. Кровотечение.
2. Несостоятельность анастомоза.
3. Перитонит.
4. Парез кишечника с развитием паралитической кишечной непроходимости.
5. Тромбоэмболические осложнения.

Поздние осложнения :

• Спаечная болезнь.
• Послеоперационные грыжи.
• Язвы анастомоза.
• Рубцовые сужения кишки.
• Нарушения функции опорожнения кишечника.

Так как онкологические больные часто входят в операцию уже ослабленными, восстановительный период протекает у них достаточно тяжело. Зачастую он еще осложняется необходимостью проведения химиотерапии. Поэтому очень важен здесь уход и психологическая поддержка родных и близких.

В раннем адаптационном периоде обычно наблюдается потеря массы тела, анемия, нарушение функции кишечника (запоры, поносы или их чередование), диспепсические расстройства, проявления авитаминоза, астено-невротические расстройства. Однако все эти нарушения поддаются коррекции как немедикаментозными, так и медикаментозными методами. Здесь важно регулярное наблюдение врача.

Обычно через полгода наступает период стойкой адаптации: организм приспосабливается к новым условиям пищеварения, пациент успокаивается психологически, полностью привыкает к новой диете и режиму питания. Происходит прибавка массы тела, нормализуются физиологические показатели.

При отсутствии отдаленных метастазов в течение пяти лет пациент считается радикально излеченным.

16357 0

При раке ободочной кишки объём резекции в зависимости от локализации опухоли колеблется от дистальной резекции сигмовидной кишки до колэктомии, т.е. удаления всей ободочной кишки. Наиболее часто выполняют дистальную резекцию сигмовидной кишки, сегментарную резекцию сигмовидной кишки, левостороннюю гемиколэктомию, резекцию поперечной ободочной кишки, правостороннюю гемиколэктомию (рис. 1), субтотальную резекцию ободочной кишки. Эти операции отличаются друг от друга объёмом резекции ободочной кишки, анатомией пересекаемых сосудов и, в соответствии с этим, удаляемой зоной лимфогенного метастазирования.

Рис. 1. Схема резекции толстого кишечника при раке различной локализации: а - резекция сигмовидной кишки; б - левосторонняя гемиколэктомия; в - правосторонняя гемиколэктомия; г - резекция поперечной ободочной кишки.

Дистальная резекция сигмовидной кишки заключается в резекции дистальных двух третей сигмовидной кишки и верхней трети прямой кишки с перевязкой сигмовидных и верхнепрямокишечных сосудов. Восстановление толстой кишки осуществляют путём формирования сигморектального анастомоза.

Сегментарная резекция сигмовидной кишки - резекция средней части сигмовидной кишки с перевязкой сигмовидных сосудов и формированием анастомоза.

Левосторонняя гемиколэктомия предусматривает удаление левой половины ободочной кишки (сигмовидной, нисходящей и дистальной половины поперечной ободочной кишки) с перевязкой и пересечением нижних брыжеечных сосудов и формированием трансверзоректального анастомоза.

Резекция поперечной ободочной кишки предполагает перевязку и пересечение средней ободочной артерии у её основания и формирование анастомоза.

Правосторонняя гемиколэктомия заключается в удалении слепой кишки с дистальной частью подвздошной кишки (10-15 см), восходящей ободочной и проксимальной трети поперечной ободочной кишки с перевязкой и пересечением подвздошно-ободочных сосудов, правой ободочной артерии и правой ветви средней ободочной артерии. Восстановление кишечной непрерывности осуществляют путём формирования илеотрансверзоанастомоза.

Субтотальная резекция ободочной кишки - удаление всей ободочной кишки, за исключением самой дистальной части сигмовидной кишки, с формированием илеосигмоидного анастомоза. При этом пересекают все основные сосуды, питающие ободочную кишку.

При поражении лимфатических узлов следует выполнять расширенные объёмы резекции. Так, при раке сигмовидной кишки любой локализации в этих случаях показана левосторонняя гемиколэктомия с перевязкой нижнебрыжеечных артерии и вен и формированием трансверзоректального анастомоза. При раке нисходящего отдела или левого изгиба показана дистальная субтотальная резекция ободочной кишки с перевязкой ствола не только нижнебрыжеечных сосудов, но и средней ободочной артерии с дальнейшим формированием асцендоректального анастомоза.

При такой же ситуации, но при правосторонней локализации опухоли показана проксимальная субтотальная резекция ободочной кишки с перевязкой подвздошно-ободочной, правой ободочной и средней ободочной артерии и формирование илеосигмоидного анастомоза. При локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки и наличии лимфогенных метастазов объём резекции должен колебаться от субтотальной резекции до колэктомии с илеоректальным анастомозом. Если опухоль расположена в правом или левом изгибе ободочной кишки, выполняют соответственно типичную право- или левостороннюю гемиколэктомию. При поражении лимфатических узлов показана соответственно проксимальная или дистальная субтотальная резекция ободочной кишки.

При прорастании опухоли ободочной кишки в соседние органы (мочевой пузырь, тонкую кишку, желудок и т.д.) следует применять комбинированные операции. Современная техника операции, особенности анестезии и интенсивной терапии позволяют выполнять одновременно резекции любого органа брюшной полости и забрюшинного пространства. Использование интраоперационного УЗИ способствует лучшему дифференцированию истинного прорастания опухоли от перифокального воспаления расположенных рядом органов.

В последние годы наряду с резекцией кишки всё шире применяют удаление отдалённых метастазов, в частности различные по объёму и технике резекции печени (так называемая полная циторедукция). Паллиативные резекции (неполную циторедукцию) также следует применять при отсутствии противопоказаний, стараясь по возможности избегать симптоматического хирургического вмешательства (формирования колостом или обходных анастомозов).

Резекции ободочной кишки следует заканчивать формированием анастомоза с восстановлением естественного кишечного пассажа. Это возможно при соблюдении следующих условий: хорошая подготовка кишки, хорошее кровоснабжение анастомозируемых отделов, отсутствие натяжения кишки в зоне предполагаемого анастомоза.

При формировании анастомоза наибольшее распространение получил двухрядный узловой шов атравматической иглой. Возможно также использование и других вариантов: механический скрепочный шов, механический шов из рассасывающегося материала или металлом с памятью формы, однорядный ручной шов и др. Если нет уверенности в надёжности толстокишечного анастомоза, следует формировать проксимальную колостому.

При осложнениях опухоли во время срочных операций на неподготовленной кишке предпочтение следует отдавать многоэтапному лечению. На первом этапе целесообразно не только устранить возникшие осложнения, но и удалить саму опухоль, на втором - восстановить естественный кишечный пассаж. К таким способам хирургического лечения относят операцию фон Микулич-Радецкого с формированием двуствольной колостомы и операцию Гартмана - формирование одноствольной колостомы и ушивание дистального отрезка толстой кишки наглухо. Восстановление естественного кишечного пас сажа производят через 2-6 мес по нормализации состояния больных.

Савельев В.С.

Хирургические болезни

РЕЗЕКЦИЯ ПОПЕРЕЧНОЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Техника операции. На участке предполагаемой резекции производят отсечение желудочно-ободочной связки, а также перевязывают и пересекают брыжейку поперечной ободочной кишки. Перевязку брыжейки следует производить осторожно, чтобы не повредить a. colicae mediae и ее ветвей, питающих оставшиеся участки кишки. Удаляемую часть кишки пережимают с одной и другой стороны раздавливающими кишечными жомами, а на остающиеся участки кишки по свободному и брыжеечному краю накладывают шелковые швы-держалки. По краю раздавливающих жомов кишку пересекают и препарат удаляют. Оба конца кишки подводят друг к другу за швы-держалки.

Затем приступают к наложению анастомоза. На задние губы анастомоза накладывают непрерывный краевой кетгутовый шов (рис 8). Этой же нитью накладывают скорняжный шов на передние губы анастомоза. Закончив наложение непрерывного шва, начальную и конечную нити связывают и концы их отсекают. После этого накладывают серозно-мышечные узловые швы вначале на заднюю, а затем на переднюю стенку анастомоза. Отдельными узловыми швами ушивают отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки и желудочно-ободочной связке.

Рис 8. Наложение непрерывного шва на задние губы анастомоза. Наложение скорняжного шва на передние губы анастомоза. Наложение узловых швов на переднюю стенку анастомоза и ушивание отверстий в желудочно-ободочной связке и брыжейке поперечной ободочной кишки.

При обширных поражениях поперечной ободочной кишки резекцию производят в несколько этапов. Вначале резецируют поперечную ободочную кишку и приводящий конец ее выводят наружу (anus praeternaturalis), а отводящий зашивают наглухо. Во второй этап восстанавливают проходимость толстой кишки путем наложения анастомоза по типу бок в бок между восходящей ободочной и сигмовидной кишкой. Третий этап сводится к закрытию anus praeternaturalis.

РЕЗЕКЦИЯ ЛЕВОЙ ПОЛОВИНЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Резекцию левой ободочной кривизны, нисходящей ободочной и начальной части сигмовидной кишки наиболее часто производят по поводу злокачественных опухолей.

Имеется несколько способов резекции этого отдела толстой кишки. При наличии опухоли, которая не сопровождается явлениями кишечной непроходимости, показана одномоментная резекция левой половины толстой кишки. У ослабленных больных с явлениями кишечной непроходимости операцию лучше производить в два или три этапа.

Одномоментная резекция левой половины толстой кишки

После выявления патологически измененного участка толстой кишки приступают к мобилизации. Для этого петли тонкой кишки отводят медиально и отгораживают большими марлевыми салфетками. В рану извлекают сигмовидную кишку и оттягивают ее кнутри. Париетальную брюшину рассекают скальпелем, отступя на 1 см от места перехода ее с боковой стенки живота на нисходящую ободочную кишку. Разрез брюшины продолжают вверх до левой ободочной кривизны. Затем тупфером, так же как и при резекции правого отдела толстой кишки, отслаивают кнутри и кпереди нисходящую ободочную кишку. При этом следует помнить о проходящем медиально от нисходящей ободочной кишки мочеточнике. Мобилизуя кишку в области левой ободочной кривизны, необходимо пересечь диафрагмально-ободочную связку. Для этого верхний угол раны оттягивают кверху и кнаружи, а левую ободочную кривизну - книзу, стремясь между II и III пальцем захватить диафрагмально-ободочную связку. Выше пальцев на связку накладывают изогнутый кровоостанавливающий зажим и ножницами рассекают ее. Затем между зажимами пересекают и перевязывают левую треть желудочно-ободочной связки. После этого в рану выводят мобилизованную левую половину толстой кишки на протяжении от поперечной ободочной до сигмовидной кишки (рис 9).

Рис 9. Мобилизация нисходящей ободочной кишки. Рассечение париетальной брюшины. Выделение кишки. Рассечение диафрагмально-ободочной связки.

Далее приступают к перевязке брыжейки участка толстой кишки, подлежащего резекции. Для этого выведенный левый отдел толстой кишки оттягивают кпереди и кнаружи, чтобы хорошо был виден отслоенный париетальный листок брюшины с проходящими под ним сосудами. В забрюшинное пространство позади кишки вводят большую марлевую салфетку. Сближают поперечную ободочную и сигмовидную кишки так, чтобы они соприкасались, и отмечают участок кишки, подлежащий резекции. По намеченной линии, которая должна точно соответствовать будущему месту резекции, перевязывают отслоенную брюшину вместе с проходящими сосудами. Основной ствол левой ободочной артерии перевязывают изолированно крепким шелком. Между двумя рядами лигатур образованную брыжейку рассекают ножницами. Затем резецируют левую треть большого сальника. После мобилизации кишки ее отводят вправо и узловыми кетгутовыми швами зашивают края рассеченной париетальной брюшины.

На проксимальный и дистальный концы мобилизованной кишки накладывают по мягкому и раздавливающему жому. Перед наложением мягких жомов проверяют состояние кровоснабжения остающихся участков кишки. Между наложенными жомами кишку пересекают с одной и другой стороны и препарат удаляют. Затем приступают к наложению анастомоза по типу конец в конец. Для этого культю поперечной ободочной и сигмовидной кишок сближают за мягкие жомы до соприкосновения и по краям, над жомами, фиксируют двумя швами-держалками, между которыми накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов. Задние губы анастомоза сшивают обвивным кетгутовым, а передние - скорняжным швом (рис. 10).

Рис 10. Сшивание париетальной брюшины задней брюшной стенки. Наложение анастомоза между поперечной ободочной и сигмовидной кишкой по типу конец в конец.

После этого снимают мягкие жомы, накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза. Края брыжейки поперечной ободочной и сигмовидной кишок сшивают отдельными узловыми швами. Затем, проверив проходимость анастомоза, его погружают в брюшную полость.

РЕЗЕКЦИЯ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ

Одномоментная резекция сигмовидной кишки

Разрез брюшной стенки чаще применяют нижний срединный или косо-поперечный, реже - левый пара- или трансректальный. Петлю сигмовидной кишки, подлежащую удалению, выводят в операционную рану и брюшную полость отгораживают салфетками. Мобилизацию сигмовидной кишки производят в пределах неизмененной стенки. Брыжейку пересекают и приступают к наложению анастомоза. Наиболее целесообразно накладывать анастомоз конец в конец, который выполняется быстрее и дает лучшие исходы операции, чем другие виды анастомоза. При этом анастомоз можно наложить открытым или закрытым способом.

Наложение анастомоза открытым способом. Мобилизованную кишку с одной и другой стороны пережимают раздавливающими жомами в пределах здоровых тканей. Отступя от них на 2-2,5 см, накладывают мягкие жомы с надетыми на них резинками. Под раздавливающим жомом кишку пересекают и препарат удаляют. Проксимальный и дистальный концы кишки сближают и приступают к наложению анастомоза. Для этого выше жомов стенку кишки прошивают двумя швами-держалками, между которыми накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов. После этого через все слои кишки накладывают непрерывный кетгутовый шов, сначала на задние, а затем на передние губы анастомоза. Концы нитей связывают и отсекают. На переднюю стенку анастомоза накладывают второй ряд узловых шелковых серозно-мышечных швов. Узловыми кетгутовыми швами зашивают окно в мезосигме (рис 11).

Рис 11. Наложение первого ряда узловых швов на заднюю стенку анастомоза. Наложение непрерывного шва на передние губы анастомоза. Наложение ряда узловых швов на переднюю стенку анастомоза.

Наложение анастомоза закрытым способом. Мобилизацию участка сигмовидной кишки, подлежащего удалению, производят так же, как описано выше. На оба колена кишки в пределах неизмененной стенки накладывают по два жома и отгораживают салфетками брюшную полость. Между жомами кишку пересекают, препарат удаляют, а слизистую протирают марлевыми шариками и смазывают йод-алкоголем. Оба отрезка кишки сводят до соприкосновения и края их фиксируют швами-держалками, между которыми на заднюю стенку анастомоза накладывают первый ряд узловых серозно-мышечных шелковых швов.

Затем жомы поворачивают на 180° вокруг своей оси, сближая передние стенки отрезков кишки, на которые, так же как и на заднюю стенку анастомоза, накладывают узловые серозно-мышечные швы. Оба жома удаляют и серозно-мышечную оболочку кишки по углам анастомоза сшивают дополнительными швами. После этого накладывают непрерывный кетгутовый шов на обе полуокружности анастомоза, ушивают окно в брыжейке сигмовидной кишки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

ТЕМАТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ

1. Карциноид выделяет:

А) гнетам ин

Б) 5-гидрокситриптамин л

В) альдостерон

Г) соляную кислоту

Д) серотонин

2. Дивертикулез обычно наблюдается:

А) в пищеводе

Б) в желудке

В) в 12-перстной кишке

Г) в подвздошной кишке

Д) в ободочной кишке

3. Чаще всего дивертикулез локализуется в кишке:

А) восходящей

Б) поперечноободочной

В) слепой

Г) сигмовидной

Д) прямой

4. Дивертикулез ободочной кишки может осложниться:

А) кровотечением

Б) псевдообструкцией кишки

В) дивертикулитом

Г) перитонитом

Д) всем перечисленным

5. Наиболее достоверным методом диагностики полипов ободочной кишки
является:

А) рентгеноскопическое исследование пероральным введением бария

Б) ирригоскопия

В) колоноскопия

Г) исследование кала на скрытую слизь

6. При болезни Гиршпрунга не имеет диагностического значения:

А) ирригоскопия

Б) исследование пассажа бария по толстой кишке

В) измерение тонуса внутреннего сфинктера прямой кишки

Г) биопсия по Свенсону

Д) колоноскопия

7. Большую склонность к малигнизации имеют полипы толстой кишки:

А) ги пер пластические

Б) ворсинчатые

В) аденоматозные

Г) множественные аденоматозные

Д) индекс малигнизации одинаков во всех случаях

8. Для болезни Гиршпрунга характерны следующие симптомы:

Вздутие живота

Периодические боли в животе

Тошнота
а) 1,2,3 б) 1,3,4 в) 2,3,4,5 г) 1,2,4 д) все правильно

10. Какие из перечисленных обстоятельств оказывают влияние на характер оперативного вмешательства при раке ободочной кишки?

Возраст больного

Наличие сопутствующей патологии

Распространение ракового процесса

Данные рентгенологического и эндоскопического исследований

Наличие осложнений рака ободочной кишки
а) 1,2,5 6) 2,3,5 в) 2,3,4 г) 1,3,5 д) 1,4,5

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1. Больной в течение последних трех месяцев отмечает умеренные ноющие
боли в правой подвздошной области, вздутие живота, усиленное урчание
кишечника, слабость, субфебрильную температуру. Около месяца беспо­коят запоры, сменяющиеся жидким стулом со слизью и следами темной
крови. Три дня назад боли в животе значительно усилились и приняли
схваткообразный характер, перестали отходить газы. Состояние больного
тяжелое, пульс 94 уд/мин. Живот вздут, при пальпации мягкий, болезнен­ный в правой подвздошной области, где определяется малоподвижный
плотный инфильтрат. Перистальтика резонирующая. При обзорной рент­генографии брюшной полости выявлены множественные горизонтальные
уровни жидкости, чаши Клойбера. Укажите правильный клинический диагноз:

2. Больная 67 лет, в течении 6 месяцев отмечает слабость, снижение
аппетита, периодические боли в правой половине живота, больше в
подвздошной области, похудание, чередование частого стула и запоров.
В анализе крови - анемия. В кале обнаружена скрытая кровь. При ирриго­скопии - дефект наполнения 2x3 см, с неровными, бугристыми контурами слепой кишки.

Ваш диагноз?

3. У больного, 60 лет, на основании клинической картины болезни и анамнеза заподозрена опухоль толстой кишки. Больной подготовлен к ирригоскопии. При исследовании выявлено сужение восходящего отдела толстой кишки, через которое не удается ретроградно провести бариевую взвесь. Клинических и рентгенологических признаков острой кишечной непроходимости нет. Тактика?

4. Больная, 60 лет, поступила с явлениями частичной кишечной непроходи­мости, которая была разрешена консервативными мероприятиями. При ирригоскопии выявлен участок циркулярного симметричного сужения в нисходящем отделе толстой кишки, имеющий четкие контуры, длиной около 10 см. Рельеф слизистой оболочки сохранен, складки выпрямлены, сближены, местами их непрерывность нарушается отдельными мелкими дефектами. Подвижность пораженного участка ограничена, стенка ригидная, нижний участок неизмененной кишки расширен, продвижение бариевой взвеси замедлено. О каком заболевании толстой кишки можно думать на основании R-логической картины?

5. У больного, 46 лет, появились жалобы на жидкий стул с примесью слизи и
крови, общую слабость, повышение температуры. При ректороманоскопии на фоне отека слизистой оболочки и отсутствия сосудистого рисунка определяется контактная кровоточивость, поверхность слизистой шерохо­ватая, видные эрозии и язвы; сливающиеся между собой. При рентгенологи­ческом исследовании с бариевой клизмой отмечается сужение просвета, сглаживание гаустрации, нечеткость контуров, образование спикулообразных выпячиваний. Ваш диагноз?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧАМ

1. 
   Опухоль слепой кишки, осложнившаяся обтурационной кишечной непроходимостью
2. 
   Опухоль слепой кишки
3. 
   Дать барий перорально
4. 
   Функциональном расстройстве толстой кишки в виде стойкого спазма
5. 
   Неспецифический язвенный колит

СПИСОК ЛИТЕРАТУР

1. 
   Астопенко В.Г. Практическое руководство по хирургической болезни// М.: 1984. Том-2, с380.
2. 
   Егиев В.Н. Однорядный непрерывный шов анастомозов в абдоминальной хирургии. М.: Мед. практика. 2002. 100с.
3. 
   Ерюхин И.А. и др. Кишечная хирургия. Руководство для врачей. М.: 1999. 143с.
4. 
   Каримов Ш.И. Хирургические болезни// М.: Ташкент, 1994. с420.
5. 
   Корепанов В.И. Новые методы операции на толстой кишке и в анальной области. М.: Москва, 1998. 70с.
6. 
   Кузин М.И. Хирургические болезни// М.: 1990, -С. 526-541
7. 
   Литтман И. Брюшная хирургия// Будапешт, 1970, с566.
8. 
   Логинов А.С. и др. Болезни кишечника// М.: -Руководства для врачей 2000, с624.
9. 
   Маскин С.С. и др. Однорядные швы хирургии ободочной и прямой кишки: IV Республиканская конф. с межд. участием по проктологии. Минск, 2001. С. 266-268.
10. 
    Михайлова Е.В. и др. Кишечные стомы: Актуальные вопросы современной хирургии. Тез. науч. конф. Москва, 2000. С. 127-128.

Резекция поперечно-ободочной кишки про­изводится обычно по поводу рака, локализую­щегося в ее средних отделах, точнее на про­тяжении второй и третьей четверти кишки. В -случаях расположения опухоли в краевых отделах поперечно-ободочной кишки, т. е. по соседству с печеночным или селезеночным ее изгибами, надлежит делать более обширные резекции - правостороннюю гемиколэктомию или одновременное удаление нисходящей киш­ки. Резекция может выполняться также по по­воду желудочно-поперечно-ободочных свищей или по поводу других поражений, не являю­щихся злокачественными.

Подготовка больного - как для всех ра­дикальных операций на толстой кишке.

Положение больного - на спине с плоской подушкой под поясницу.

Обезболивание - интратрахеальный наркоз, эфирно-кислородный или азеотропной смесью.

Разрез брюшной стенки поперечный, на 1-2 см выше пальпируемой опухоли или на 5 см выше пупка с поперечным пересечением прямых мышц живота (рис. 177. 1). По вскрытии брюшной полости ощупыванием выясняется протяженность опухоли и наличие или отсутствие метастазов в печени и лимфо­узлах. Желудочно-ободочная связка (tig . gastrocoiicum ) рассекается осторожно ближе к желудку между двумя зажимами Билврота. В полость малого сальника вводится указа­тельный палец хирурга и затем, под контро­лем этого пальца, пересекается между зажи­мами и перевязывается желудочно-ободочная связка (рис. 177. 2) с таким расчетом, чтобы освободить с избытком в обе стороны весь подлежащий удалению участок поперечно-обо­дочной кишки (не повредить брыжейку по­перечно-ободочной кишки).

Большой сальник приподнимается и осво­бождается целиком от поперечно-ободочной кишки ножницами по безсосудистой зоне (рис. 177. 3). Затем он рассекается между зажимами в правом и левом углу раны и пол­ностью удаляется.

Поперечно-ободочная кишка вместе с опу­холью натягивается ассистентом кверху. Хи­рург накладывает на кишку с обеих сторон от подлежащего удалению ее участка по 2 клем­мы - один (ближе к опухоли) жесткий узкий (Окснера), второй, на 2 см от первого мяг­кий - лучше обтянутый резиной.

Затем с помощью просвечивания брыжейки colonis transversi трансиллюминатором опре­деляется ход средней толстокишечной артерии и характер краевой артерии или ‘краевых аркад кишки. При отсечении прилегающего участка брыжейки рекомендуется, по возмож­ности, сохранить целость art . collect media и перевязать только идущие к центру ее ветви, а также краевую артерию поперечно-ободоч­ной кишки (рис. 177. 4).

После удаления пораженного отдела попе­речно-ободочной кишки мягкие клеммы сбли­жаются друг с другом и, хирург, смазав сли­зистые оболочки обеих культей йодной на­стойкой, приступает к наложению анастомоза конец в конец (см. также рис. 171. 5. 6. 7. 8).

Первоначально мы накладываем узловатые задние серозно-мышечные швы, отступя на 1 -1,5 см от срезанного края кишки (рис.

177.5). Затем хирург также узловатым швом кладет через все слои кишки сначала задний, а затем передний ряд швов анастомоза (рис. 177.6). После этого мягкие клеммы снимают­ся, и накладывается второй передний серозно-мышечный ряд швов отдельными нитями. Под конец тщательно зашивается окно ‘в брыжей­ке colonis transversi (рис. 177. 7). Висящая на желудке остаточная кайма Lig . gastrocolicum подшивается 4-5-ю тонкими швами к верхнему краю поперечно-ободочной кишки. В брюшную полость наливается раствор анти­биотиков.

При закрытии брюшной полости необходи­мо тщательно сшить крепким шелком оба - переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы живота (вместе с.мышечной тканью). Цекостамию (см. стр. 198, рис. 153) после этой операции мы считаем обязательной.

1. Поперечный разрез передней брюшной стенки на 5 см, выше пупка или на 1-2 см выше пальпируемой опухоли.

2. Желудочно-ободочная связка рассекается на пальце с помощью ножниц между зажимами Билврота.

3. Большой сальник отделяется от поперечно-обо­дочной кишки ножницами по безсосудистой зоне.

Рис. 177. Резекция поперечно-ободочной кишки:

4. На поперечно-ободочную кишку после разделе­ния ее брыжейки наложены 2 пары клеммов, видны питающие кишку сосуды.

5. Наложен задний ряд узловатых швов анастомо­за конец в конец.

6. На переднюю и заднюю стенку анастомоза накла­дываются шелковые швы.

7. Закончен передний серозно-мышечный ряд швов анастомоза; наложены швы на окно в брыжейке.