Смертельный удар в сердце. Ушиб сердца: опасность травмы от удара по грудной клетке

Описание:

Тупая травма сердца (ушиб сердца) чаще всего возникает при работе с механизмами и при дорожно-транспортных происшествиях.

Повреждения сердца обнаруживают в 10–76% случаев смерти при травмах, повреждения сердца часто бывают истинной, но нераспознанной, непосредственной причиной смерти. Тупые травмы составляют 1/3 всех травм сердца. Отношение частоты у мужчин и женщинам - 2,7:1. Повреждения сердца происходят в 70,9% автомобильных аварий, 9,5% травм пешеходов, 7,8% мотоциклетных аварий, 7,6% падений с высоты. В 16,3% случаев пациенты с тупыми травмами сердца не имеют других повреждений. 47,5% пациентов в дополнение к травме ССС имеют повреждения ещё двух систем - наиболее часто это бывают ЧМТ, травмы конечностей и тупые травмы живота, реже - травмы органов малого таза, мягких тканей и позвоночника. У 60,6% пациентов не бывает повреждений костного скелета грудной клетки. Чрезвычайно редко тупая травма сердца сочетается с травмой аорты. 0,3% пациентов с тупой травмой имеют надрыв или разрыв миокарда или перикарда, причём частота разрывов стенок всех камер сердца приблизительно одинакова.

Симптомы:

Основные жалобы при ушибе сердца - боль в грудной клетке, и перебои в работе сердца. Нередко многочисленные жалобы обусловлены сопутствующими травмами других органов. Выясняют обстоятельства и механизм травмы, при необходимости сообщают о случае в правоохранительные органы. В 80–90% случаев разрыва стенок сердца пациенты погибают на месте происшествия. По данным исследования MIEMMS, 50% пациентов, доставленных в клинику на вертолёте в течение 30 мин после травмы, находились в состоянии клинической смерти; у 87,5% из них были объективные признаки .

Объективное обследование.
Специфическая симптоматика отсутствует. Регистрируют наружные повреждения и симптомы прочих сопутствующих травм, в 30% случаев обнаруживают гематому на передней поверхности грудной клетки, повторяющую контуры рулевого колеса - симптом татуированного руля.

Инструментальная диагностика. Разрыв обычно диагностируют интраоперационно. При стабильном состоянии гемодинамики в случае неполного разрыва стенки или ушиба сердца выполняют следующие диагностические тесты. Радионуклидная вентрикулография. В 48% случаев выявляют аномалии движения травмированной стенки сердца (в 92% из них - аномалии правого желудочка); в 40% - нарушение глобальной сократимости правого желудочка (фракция выброса менее 44%). Диагностическая ценность метода особенно высока в течение 24–48 ч с момента травмы. ЭКГ и определение MB-фракции КФК - низкочувствительные и неспецифичные тесты. Тем не менее, всем пациентам проводят ЭКГ в 12 стандартных и правых грудных отведениях, у 20% пациентов выявляют нарушения ритма. ЭхоКГ: В 40% случаев при трансторакальном и в 63% случаев при чреспищеводном исследовании обнаруживают нарушения локальной и глобальной сократимости правого желудочка при ушибах сердца. Всем пациентам рекомендуют проведение чреспищеводной ЭхоКГ для диагностики повреждения структур сердца, плохо визуализируемых трансторакально, и ретрокардиальных органов. При разрывах сердца выявляют локализацию и величину разрыва, диагностируют гемоперикард. В 25% случаев разрыва сердца ЭхоКГ-исследование даёт ложноотрицательные результаты. органов грудной клетки имеет значение только для диагностики повреждений скелета грудной клетки; иногда обнаруживают признаки проникновения сломанных фрагментов рёбер или грудины в средостение. КТ рекомендуют всем пациентам с признаками повреждения скелета грудной клетки, множественными травмами и объективными признаками гидро- или . Выявляют дислокацию сердца через разрывы перикарда, гемоторакс, гемоперикард, переломы рёбер, грудины и позвоночника. Оценивают сопутствующие повреждения других органов, в т.ч. спинного мозга.

Причины возникновения:

Степень повреждения сердца зависит от силы, продолжительности удара и изменения его силы по времени. При классическом варианте травмы - кратковременной компрессии сердца между грудиной и позвоночником при ударе о руль автомобиля или падении во время спортивных игр - повреждения сердца в большей степени выражены на передней поверхности, т.к. сверху и сзади сердце защищено магистральными сосудами. Другой вариант травмы - гидравлический удар по нижней поверхности через диафрагму при травме ремня безопасности. При подавляющем большинстве тупых травм (78%) основное клиническое проявление - ушиб сердца, сопровождающийся эпикардиальными и миокардиальными геморрагиями, а также локальным отёком без признаков ИМ либо с участками различной величины. При ушибе сердца вторично нарушается перфузия миокарда из-за перераспределения объёмов микроциркуляции из функционирующих капилляров в артерио-венозные шунты, а также из субэндокардиальных отделов в субэпикардиальные, что может привести к развитию вторичного ИМ. Механизм разрыва стенки сердца при тупой травме заключается в резком повышении давления в камерах сердца при его передне-задней компрессии или резком притоке крови из нижней полой вены при травме ремня безопасности.

Лечение:

При стабильной гемодинамике и отсутствии по данным неинвазивных исследований разрывов и большого объёма специального лечения не требуется. В случае большого объёма ушиба, а также при высоком риске нарушений ритма необходимы интенсивное наблюдение, мониторинг гемодинамики и нормализация содержания калия и магния в плазме. Сердечно-лёгочную реанимацию, восстановление водно-электролитных и кислотно-основных нарушений, трансфузии, лечение нарушений ритма, острой и другие интенсивные мероприятия при разрывах сердца проводят по стандартным протоколам. Назначение лидокаина для профилактики желудочковой не влияет на выживаемость. При лечении нарушений ритма следует избегать применения препаратов с отрицательным инотропным эффектом.

Любое непосредственное сильное воздействие тупым предметом на грудную клетку может привести к закрытой травме сердца , вызывая повреждение любой структуры сердечной мышцы. Причиной закрытой травмы сердца может также стать травма других частей тела, например, внезапная компрессия живота и нижних конечностей, в результате которой происходит повышение давления в грудной клетке.

При непроникающих травмах сердца могут наблюдаться как незначительные кровоизлияния в субэндокардиальные или субэпикардиальные области, так и обширные трансмуральные кровоизлияния в миокард - могут происходить надрывы оболочек, стенок, клапанов, размозжение стенок сердца.

Патогенез поражения сердечной мышцы при закрытых травмах очень сложен, и зависит от многих факторов:

• локализации травмы грудной клетки;
• направления удара;
• силы удара;
• эластичности ребер;
• возраста пострадавшего.

При этом выделяют три основных механизма:

• Повышение внутрисердечного давления по причине внезапного сдавления всех отделов сердца.
• Внезапный удар в проекции сердца или повреждение сердца отломками ребер;
• Смещение сердца при ушибе грудной клетки.

Из инструментальных методов исследования для подтверждения диагноза непроникающих ранений сердца используют:

• рентгенографию;
• ангиокардиографию;
• зондирование полостей сердца;
• эхокардиографию;
• сцинтриграфию.

Следует отметить, что диагностика закрытых травм сердца составляет определенные трудности, особенно в случае множественных или сочетанных повреждений, осложненных шоковым состоянием. Отсутствие видимых следов повреждений грудной клетки не исключает возможности повреждения сердца.

В течение закрытой травмы сердца выделяют 4 периода:

• Первичные травматические нарушения.
• Травматический миокардит;
• Стабилизация процесса.
• Исход.

При своевременно начатом лечении прогноз при закрытой травме сердца благоприятен. Летальный исход обусловлен фибрилляцией желудочков, сердечной недостаточностью, разрывом сердца.

Заболевание может закончиться полным или неполным (если сохраняется боль в сердце, нарушения ритма, развивается застойная сердечная недостаточность) выздоровлением.

Сотрясение сердца (28% всех случаев) сопровождается спазмом венечных артерий с последующей ишемией миокарда. Причиной является резкий удар по грудной клетке точно над областью сердца.

Клинические проявления сотрясения сердца развиваются немедленно или в очень короткое время после травмы, и также быстро исчезают, при этом болевые ощущения в области сердца практически не наблюдаются.

Нарушения функции сердца могут носить следующий характер, и, как правило, исчезают в течение нескольких часов после травмы:

• нарушение ритма сердечной деятельности: экстрасистолическая аритмия, мерцание предсердий, трепетание предсердий, брадикардия…;
• нарушения атриовентрикулярной проводимости, вплоть до развития полной поперечной блокады;
• нарушение периферического кровообращения: повышение венозного давления, снижение артериального давления.

Ушиб сердца (35% всех случаев) является наиболее часто встречающейся закрытой травмой сердца. Ушиб возникает после сильного удара в грудную клетку над областью сердца, в левую половину груди (реже при травме правой половины), и сопровождается кровоизлиянием в миокард, под эпикард, под эндокард. Степень кровоизлияния зависит от степени наполнения камер кровью в момент травмы.

Варианты ушибов сердца:

• повреждения клапанов;
• повреждение миокарда и проводящих путей;
• повреждение коронарных сосудов;
• комбинированные повреждения.

Ушиб сердца может оставаться нераспознанным, поскольку не всегда вызывает развитие немедленных функциональных расстройств. Наиболее часто пострадавшие жалуются на болевые ощущения в прекардиальной области, которая локализуется в месте ушиба, иногда за грудиной, может иррадировать в спину, руки, челюсть. Прием нитроглицерина не влияет на интенсивность боли.

Нарушения функции сердца могут носить следующий характер, при этом клинические симптомы нарастают постепенно, а обратное их развитие происходит медленно:

• нарушения ритма сердца: синусовая тахикардия, желудочковая экстрасистолическая аритмия, мерцание предсердий, трепетание предсердий…;
• преходящие нарушения внутрижелудочковой проводимости;
• блокады ножек пучка Гиса и их ветвей;
• нарушения атриовентрикулярной проводимости, включая полную атриовентрикулярную блокаду, носящую преходящий характер.

ЭКГ-признаки ушиба сердца:

• неспецифические изменения сегмента ST ;
• классические признаки перикардита ;
• различные аритмии, включая желудочковую тахикардию.

Разрыв сердца (31% всех случаев) сопровождается нарушением целостности стенок сердца или его перегородок. Разрыв сердца происходит двумя путями:

• В результате компрессии сердца (при прямом воздействии) происходит острый разрыв.
• Некроз, размягчение и разрыв через несколько дней после травмы в результате ушиба и кровоизлияния.

Разрыв сердца бывает двух видов:

• Внешний разрыв сердца, при котором образуется сообщение с соседними полостями тела или органами.
• Внутренний разрыв сердца, при котором возникают патологические сообщения между отдельными полостями сердца.

Внешние разрывы сердца обычно приводят к немедленному летальному исходу.

Внутренние разрывы сердца трудно диагностируются. Наиболее уязвимо сердце для разрыва межжелудочковой перегородки, при котором наблюдается артериальная гипотензия, тахикардия, выраженная одышка, цианоз, увеличение печени, прослушивается грубый систолический шум над всей областью сердца.

Травматический инфаркт миокарда (6% всех случаев) развивается у пожилых людей, страдающих атеросклеротическим кардиосклерозом, артериальной гипертензией. Основное клиническое отличие травматического инфаркта от "обычного" - развитие ангиозного (реже астматического) статуса сразу после травмы или в ближайшие часы. Как правило, травматический инфаркт миокарда является крупноочаговым, локализуется в передней или переднебоковой стенке левого желудочка, отличается тяжелым течением с развитием острой левожелудочковой недостаточности.

Лечение закрытых травм сердца

Больные с закрытой травмой сердца госпитализируются в лечебное учреждение, где получают адекватное лечение.

• Купирование болевого синдрома (фентатил с дроперидолом, наркотические анальгетики).
• Антиаритмические средства для предупреждения развития фибрилляции желудочков, предсердий, пароксизмальной тахикардии (верапамил, новокаинамид, блокаторы бета-адренорецепторов, внутривенно атропин в случае атриовентрикулярной блокады II степени, электрокардиостимуляция при развитии полной поперечной блокады).
• Нормализация гемодинамических показателей и восстановление сократительной способности миокарда.
• Улучшение обменных процессов в миокарде (метаболические препараты, анаболические гормоны).
• Антикоагулянты при закрытой травме сердца противопоказаны.

ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте сайт носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!

Часто в спортзалах гибнут дети, юноши и даже опытные спортсмены. Поражение области сердца сильным ударом в грудную клетку, вызывает мгновенную смерть.

Причина возникновения сотрясения сердца.

Сотрясение сердца вызывается резким, прямым ударом в область груди. К остановке сердца приводит повреждение сердечной мышцы. Медики доказали, что этим объясняется внезапная смерть юношей и мальчиков во время спортивных соревнований и тренировок в спортивных залах.

В Древнем Китае это был один из основных приёмов боевых искусств: убивали противника одним точным ударом в сердце.

Если обратиться к цифрам, то можно выяснить, что средний возраст детей погибающих на спортивных площадках - 15 - 10 лет, а старше 25 лет такие несчастья происходят реже. 95% мальчиков и мужчин получают травмы, занимаясь бейсболом, футболом, играя в хоккей на траве и с шайбой, при столкновениях во время игры. В хоккее и футболе игроки намеренно подставляют грудь, чтобы принять удар на себя и отбросить шайбу или мяч.

Очень часто беда приходит на природе, на детской площадке, от удара мяча, качелей. Внезапная остановка сердца может наступить даже без видимых повреждений сердца. Необходимы срочные реанимационные мероприятия, которые могут провести тренеры, врачи, сами спортсмены. Быстро, оперативно оказав первую помощь можно спасти детишек.

Когда бывает поздно, не помогают даже реанимационные бригады с о своей современной аппаратурой. Удар в грудь вызывает длинную аритмию с последующим спазмом коронарных артерий. По другому, это можно объяснить так: сердце, как мотор качает кровь по артериям к головному мозгу, к лёгким, после резкого удара в грудь - сердце перестаёт качать, вместо ритмичных толчков, только трепетание. И если его не завести (как мотор) - оно останавливается.

Почему дети страдают больше взрослых? У детей незрелая грудная клетка и слабые межрёберные мышцы. У взрослых рёбра и мышца крепкие, поэтому только пять спортсменов из ста могут получить эту травму.

Как же предотвратить это грозное осложнение?

Тренерам и спортивным врачам необходимо обучать молодых игроков не подставляться прямым ударам шайбы и мяча.

Спортсменам и детям покупать защитные снаряжения, качественные, сертифицированные.

Врачи, воспитатели, сами родители должны проводить массовую разъяснительную работу по профилактике сотрясения сердца у детей в детских садах, школах.

В спортивных школах, спортивных залах, стадионах необходима организация медицинской службы, с современным реанимационным портативным оснащением.

Из всех тупых повреждений сердца , наименее важными и более трудными в диагностике являются ушибы/сотрясения миокарда. Определение ушиба миокарда развивалось в ходе занявших не одно десятилетие обсуждений среди хирургов-травматологов.

Этот диагноз чаще устанавливается исходя из его встречаемости, серьезности и клинической уместности. Mattox et al. в редакционной статье рекомендовали сменить понятия ушиба и сотрясения миокарда более обоснованным определением синдрома, и предложили, чтобы он был определен, как тупое повреждение сердца, либо с сердечной недостаточностью, с наличием сложной аритмии, либо с незначительными отклонениями в ферментах и на ЭКГ.

На основе своих наблюдений они рекомендовали , чтобы бессимптомных пациентов с повреждениями передней грудной стенки не госпитализировали в хирургическое отделение интенсивной терапии для непрерывного электрокардиографического контроля, последовательного определения уровней фермента СРК-МВ или дальнейших исследований сердца.

Civetta пришел к заключению, что значительные проблемы с сердцем редки у молодых пациентов с травмой груди и указал, что первичные отклонения на ЭКГ - лучшие индикаторы кардиальных осложнений у серьезно пострадавших. Он также отметил, что связанная с сердцем заболеваемость редка у молодых пациентов в стабильном состоянии и первичными отклонениями на ЭКГ, и в случае появления нарушений необходимо проводить лечение безотносительно к диагнозу ушиба миокарда.
В отсутствие этих отклонений диагноз ушиба миокарда не имеет клинического значения.

Pasquale и Fabian создали практические руководства Восточной ассоциации хирургов-травматологов (EAST для скрининга тупых повреждений сердца). Опубликованная встречаемость тупых травм сердца, прежде называвшихся ушибом миокарда, зависит от методики и критериев, используемых для диагностики, и варьирует от 8 до 71% у больных с тупой травмой груди; однако истинная встречаемость остается неизвестной, так как нет никакого «золотого стандарта» диагностики.

Нехватка такого стандарта приводит к путанице при формулировании диагноза, а также в интерпретации в . Кроме того, становится важно определить группу риска осложнений тупого повреждения сердца и в то же самое время определить рентабельный механизм исключения этих пациентов. После полного обзора литературы Pasquale и Fabian обнаружили хорошо проведенные первичные исследования или обзоры, включавшие выявление тупого повреждения сердца. На основе этого обзора литературы, EAST сформулировал три рекомендации:

Уровень I ушиба миокарда :
ЭКГ при поступлении должно выполняться всем пациентам, у которых есть подозрение на тупую травму сердца.

Уровень II ушиба миокарда :
Если ЭКГ при поступлении является патологической (аритмия, изменения ST, ишемия, блокада сердца, необъяснимый ST), пациент должен госпитализироваться для непрерывного ЭКГ-мониторинга в течение 24-48 часов. Наоборот, если ЭКГ при поступлении нормальна, то риск наличия тупого повреждения сердца, которое требует лечения, незначителен, и диагностика должна быть завершена.
Если пациент гемодинамически нестабилен, то должно быть выполнено визуализационное исследование (эхокардиография). Если не может быть выполнена оптимальная трансторакальная эхокардиография (ТТЕ), то необходима чреспищеводная эхокардиография (TEE).
Радиоизотопные исследования немного добавляют по сравнению с эхокардиографией и, таким образом, не нужны, если была выполнена эхокардиография.

Уровень III ушиба миокарда :
Пожилых пациентов с заболеванием сердца в анамнезе, нестабильных пациентов, а также при отклонениях на ЭКГ при госпитализации, можно безопасно оперировать, при условии, что их будут тщательно наблюдать. В таких случаях должно быть уделено внимание установке катетера в легочную артерию.
Наличие перелома грудины не предсказывает наличие тупого повреждения сердца и, таким образом, не обязательно указывает на необходимость мониторинга.
Ни креатинфосфокиназа с анализом изофермента, ни измерение циркулирующего кардиального тропонина Т не позволяют прогнозировать, у каких пациентов есть или будут осложнения, связанные с тупой травмой сердца.

Повреждения сердца остаются и сложной и захватывающей темой. Только с серьезным научным подходом, основанным на проспективном накоплении и анализе данных, мы можем расширить границы в лечении этих критических повреждений, подобно тому, как Капелен, Фарина и Рен сделали это более 100 лет назад.

Ушиб сердца представляет собой повреждение сердечной мускулы либо миокардиальную рану, являющуюся последствием тупой травмы грудной клетки. Сердечная мускула чаще всего возвращается в нормальное состояние после ушиба, но иногда этого не происходит.

Общая характеристика сердечного ушиба

Травма грудной клетки может дать толчок к контузии миокарда из-за сдавливания сердца между грудными ребрами и хребтом. Это порождает множественные кровотечения, которые могут иметь как незначительный (петехиальный) характер, так и весьма обширный (заполняя всю толщину миокарда).

Если работа оболочки слишком нарушена, то сотрясение миокарда может стать травмой, несопоставимой с существованием человека. Обычно травма задевает правый отдел сердца (это связано с его месторасположением). Дисфункция миокарда чаще всего вызывается автомобильной аварией (к примеру, из-за удара о рулевое колесо) и другими резкими повреждениями туловища вследствие несчастных случаев. Первоначальное обследование пострадавшего своими силами включает в себя множество процедур.

Перед оказанием первой помощи следует:

• оценить дыхательную активность пострадавшего;
• оценить степень сознания больного;
• проверить все актуально значимые характеристики больного, в том числе наполнение крови кислородным элементом;
• осмотреть травмированный участок;
• узнать, какие у больного претензии (входит ли в их число ноющая боль в грудной клетке и прочие особенности сердечного ушиба).

Первая помощь должна включать в себя такие действия:

• нужно обеспечить доступ достаточного количества воздуха;
• проследить за выполнением сердечной функции и вероятным возникновением аритмии;
• уложить больного в положение Тренделенбурга с целью облегчить дыхательную функцию.

Сразу после этого нужно применить противоаритмические, обезболивающие лекарства, антикоагулирующие препараты (во избежание появления тромбов) и стимулирующие сердечную функцию медикаменты (чтобы повысить количество сердечных сокращений).

Последующие действия включают в себя такие мероприятия:

• подготовка больного к вставке катетера в основную вену;
• наблюдение за актуально значимыми параметрами больного, в том числе за основным венозным и артериальным давлением;
• проведение электрокардиограммы в 12 отведениях;
• наблюдение за возникновением симптомов осложнений (таких как кардиогенное потрясение);
• возьмите кровь для анализов;
• подготовка больного к эхокардиографии, томограмме, рентгенологическому обследованию;
• в случае потребности подготовка больного к вживлению кардиостимулятора.

Ушиб сердца относится к ряду прикрытых травм сердца, при этом попадается довольно-таки нередко. Как правило, сердечный ушиб становится итогом удара в область торакальной клетки над сердечной мышцей. При нем случается апоплексия под эпикард, а также в сердечную мышцу. Сердечный ушиб можно разбить на некоторое количество типов в зависимости от характера травмы и ее локализации:

• ушиб сердечных клапанов;
• ушиб оболочки миокарда и транспортных путей;
• ушиб коронарных сосудов;
• ушиб совмещенный.

Признаки и выявление сердечного ушиба

В современной медицине ушиб сердца можно причислить к тем нескольким видам травм, которые не поддаются выявлению на месте. Это связано с тем, что многофункциональные расстройства могут проявиться только спустя некоторое время. Многофункциональные расстройства, о которых идет разговор, это чрезвычайно важные патологии, которые оказывают большое влияние на организм человека в целом. Медицинские признаки патологии функции сердца со временем усложняются. Появляются нарушения:

• сердцебиения;
• сердечной проводимости;
• вентрикулярной проводимости.

Ушиб сердца сопровождается болью в прекардиальной зоне. В отдельных вариантах боль чувствуется за грудиной, отдает в спинную область, локти, плечи и ладони. Неспециалисты могут перепутать это состояние с популярным пароксизмом сердца, так как симптомы у них схожи.

Отличия между симптомами сердечного спазма и ушиба

Как осознать, что дело не в обыкновенном спазме, а в ушибе сердца? Следует принять таблетку нитроглицерина. В случае если спазм пропадет, допускается возможность развития миокарда. Но если болевые ощущения продолжают тревожить, то разговор, скорее всего, идет о сердечном ушибе. Его лечение проводится другими способами, нитроглицерин тут не поможет. Существуют также другие признаки, которые могут проявляться у больного:

• тревога;
• беспричинный ужас;
• внезапная нехватка воздуха;
• немота и покалывание в кончиках пальцев;
• потеря рассудка;
• холодная испарина;
• повышенное влагосодержание и синий оттенок дерматологических покровов;
• вздутие в районе сердца;
• пульсация больших вен.

Чаще всего контузия сердца связана с разными дефектами органов, находящихся в зоне торакальной клетки. Как правило, при ушибе сердца потерпевшие сразу после полученной в результате аварии травмы чувствуют боль в зоне торакальной клетки по причине дефекта плевры, ребер либо иных внутренних организаций. Грамотный доктор способен распознать сердечный ушиб при пальпации. Глухота тонов сердца, фрикция перикарда свидетельствуют об ушибе. В случае появления у доктора подозрений на ушиб сердца больному назначается вспомогательное освидетельствование.

Распознать контузию сердца можно с помощью электрокардиограммы. При данном обследовании можно обнаружить у больного перемены соответствующего сектора, признаки перикардита, аритмии.

Причины сердечного ушиба могут быть совершенно разными. Ушиб сердца весьма часто становится результатом автомобильных аварий и падения с большой высоты. Последствия таких событий могут включать и другие травмы тела. Кроме того, ушиб сердца зачастую прослеживается при дефекте таких зон, как грудные ребра, тазобедренный сустав, руки, ноги, черепная коробка.

В отдельных вариантах есть опасность прекращения работы сердца. Это положение можно спрогнозировать, наблюдая за больным. Например, к предвестникам можно причислить острую перемену тахикардии на более серьезные нарушения синусового сердечного ритма, побледнение кожных покровов.